100.0002.100414
ԳՐԱՆՑՎԱԾ Է
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՐԴԱՐԱԴԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ
«10» 04 2014 Թ.
ՊԵՏԱԿԱՆ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ԹԻՎ 10014165
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ ՀՐԱՄԱՆ
14 փետրվարի 2014 թվականի N 02-Ն
ՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐՈՒՄ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ՄԻ ՇԱՐՔ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ՁԵՎԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
(3-րդ մաս)
ՆԱԽԱՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ԷՊԻԿՐԻԶ
____/_____/20
_____ժ______ր ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ ______________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
ԿԵՍԱՐՅԱՆ ՀԱՏՈՒՄ
Ախտորոշումը ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Վիրահատություն ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ցուցումներ ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Պայմաններ _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ցավազրկում ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ՎԻՐԱՀԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԿԱՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆԸ
Որովայնի առաջնային պատի համապատասխան մշակումից հետո, լայնակի կամ երկայնաձիգ կտրվածքով (ընդգծել) հատվեց որովայնի առաջնային պատը, հատվեց միզապարկ-արգանդային որովայնամզային ծալքը, արգանդի ստորին սեգմենտի շրջանում կատարվեց լայնակի կտրվածք, հատվեց պտղապարկը: Գլխով, հետույքով, տոտիկներով (ընդգծել) դուրս բերվեց կենդանի, հասուն, անհաս (ընդգծել) նորածին:
Առաջինը ______________սեռի__________ գ քաշով, ________ սմ հասակով
Ըստ Ապգարի սանդղակի գնահատվել է ___________ միավոր:
Երկրորդը __________________սեռի_____________ գ քաշով, ________ սմ հասակով
Ըստ Ապգարի սանդղակի գնահատվել է ___________ միավոր:
Ձեռքով հեռացվեց ընկերքը ամբողջական թելիկներով և թաղանթներով:
Կատարվեց արգանդի խոռոչի ստուգում: Վերականգնվեց արգանդի ամբողջականությունը
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Հեմոստազը լիակատար է: Կատարվեց որովայնի խոռոչի հարդարում:
Կատարվեց պերիտոնիզացիա ի հաշիվ միզապարկ-արգանդային որովայնամզային ծալքի: Լսվեց վիրահատական բուժքրոջ զեկույցը անձեռոցիկների և գործիքների քանակի մասին: Հանրագումարը ճիշտ էր: Որովայնի պատը վերականգնվեց շերտ առ շերտ:
Մեզը __________________________________________________________________
Արյան կորուստը_________________________________________________________
Առանձնահատկությունները_________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Նշանակումներ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Վիրահատող բժիշկ __________________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
Վիրահատող երկրորդ բժիշկ __________________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
Վիրահատող երրորդ բժիշկ __________________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ __________________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
Վիրահատական բուժքույր __________________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ԱՐՁԱՆԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
____/_____/20
_____ժ______ր ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ ______________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
____/_____/20 Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում Նշանակումներ
_____ժ______ր է կրած վիրահատության ծանրությանը և
ԶՃ ____/____ ծավալին.
____/____ Բավարար, միջին ծանրության, ծանր:
Պս _______զ 1' Գիտակցությունը պարզ, մթագնած, դեղորայքի
T օC ______ ազդեցության տակ (ընդգծել):
ԹՍ ______ % Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ,
պասիվ (ընդգծել):
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ
գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ
(ընդգծել):
Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ
լեցունության, լարված լեցունության
(ընդգծել):
Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ,
մակերեսային (ընդգծել):
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված
(ընդգծել):
Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս
փափուկ, լարված, ցավոտ է հետվիրահատական
երկայնքով, որովայնի ստորին հատվածում,
ամբողջ որովայնով (ընդգծել):
Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված,
պղտոր (ընդգծել) ____ մլ մշտական կաթետրով:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ ______________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
Բուժքույր ______________________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
____/_____/20 Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում Նշանակումներ
_____ժ______ր է կրած վիրահատության ծանրությանը և
ԶՃ ____/____ ծավալին.
____/____ Բավարար, միջին ծանրության, ծանր:
Պս _______զ 1 Գիտակցությունը պարզ, մթագնած, դեղորայքի
T օC ______ ազդեցության տակ (ընդգծել):
Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ,
պասիվ (ընդգծել):
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները`
նորմալ գունավորման, գունատ վարդագույն,
գունատ (ընդգծել):
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված
(ընդգծել):
Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս
փափուկ, լարված, ցավոտ է հետվիրահատական
երկայնքով, որովայնի ստորին հատվածում,
ամբողջ որովայնով (ընդգծել):
Արգանդի հատակը _____ սմ պորտից ցածր:
Հետվիրահատական վերքը հանգիստ է,
վիրակապը _______
Արտաքին սեռական օրգաններից
արտադրությունը
Չափավոր, առատ, արյունային:
Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված,
պղտոր (ընդգծել) ____ մլ մշտական կաթետրով:
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ_____________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
____/_____/20 Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում Նշանակումներ
_____ժ______ր է կրած վիրահատության ծանրությանը և
ԶՃ ____/____ ծավալին.
____/____ Բավարար, միջին ծանրության, ծանր:
Պս _______զ 1' Գիտակցությունը պարզ, մթագնած, դեղորայքի
T օC ______ ազդեցության տակ (ընդգծել):
ԹՍ ______ % Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ,
պասիվ (ընդգծել):
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ
գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ
(ընդգծել):
Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ
լեցունության, լարված լեցունության
(ընդգծել):
Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ,
մակերեսային (ընդգծել):
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված
(ընդգծել):
Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս
փափուկ, լարված, ցավոտ է հետվիրահատական
երկայնքով, որովայնի ստորին հատվածում,
ամբողջ որովայնով (ընդգծել):
Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված,
պղտոր (ընդգծել) ____ մլ մշտական կաթետրով:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ ______________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
Բուժքույր ______________________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
____/_____/20 Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում Նշանակումներ
_____ժ______ր է կրած վիրահատության ծանրությանը և
ԶՃ ____/____ ծավալին.
____/____ Բավարար, միջին ծանրության, ծանր:
Պս _______զ 1 Գիտակցությունը պարզ, մթագնած, դեղորայքի
T օC ______ ազդեցության տակ (ընդգծել):
Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ,
պասիվ (ընդգծել):
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները`
նորմալ գունավորման, գունատ վարդագույն,
գունատ (ընդգծել):
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված
(ընդգծել):
Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս
փափուկ, լարված, ցավոտ է հետվիրահատական
երկայնքով, որովայնի ստորին հատվածում,
ամբողջ որովայնով (ընդգծել):
Արգանդի հատակը _____ սմ պորտից ցածր:
Հետվիրահատական վերքը հանգիստ է,
վիրակապը _______
Արտաքին սեռական օրգաններից
արտադրությունը
Չափավոր, առատ, արյունային:
Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված,
պղտոր (ընդգծել) ____ մլ մշտական կաթետրով:
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ_____________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
____/_____/20 Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում Նշանակումներ
_____ժ______ր է կրած վիրահատության ծանրությանը և
ԶՃ ____/____ ծավալին.
____/____ Բավարար, միջին ծանրության, ծանր:
Պս _______զ 1' Գիտակցությունը պարզ, մթագնած, դեղորայքի
T օC ______ ազդեցության տակ (ընդգծել):
ԹՍ ______ % Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ,
պասիվ (ընդգծել):
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ
գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ
(ընդգծել):
Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ
լեցունության, լարված լեցունության
(ընդգծել):
Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ,
մակերեսային (ընդգծել):
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված
(ընդգծել):
Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս
փափուկ, լարված, ցավոտ է հետվիրահատական
երկայնքով, որովայնի ստորին հատվածում,
ամբողջ որովայնով (ընդգծել):
Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված,
պղտոր (ընդգծել) ____ մլ մշտական կաթետրով:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ ______________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
Բուժքույր ______________________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
____/_____/20 Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում Նշանակումներ
_____ժ______ր է կրած վիրահատության ծանրությանը և
ԶՃ ____/____ ծավալին.
____/____ Բավարար, միջին ծանրության, ծանր:
Պս _______զ 1' Գիտակցությունը պարզ, մթագնած, դեղորայքի
T օC ______ ազդեցության տակ (ընդգծել):
ԹՍ ______ % Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ,
պասիվ (ընդգծել):
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ
գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ
(ընդգծել):
Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ
լեցունության, լարված լեցունության
(ընդգծել):
Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ,
մակերեսային (ընդգծել):
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված
(ընդգծել):
Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս
փափուկ, լարված, ցավոտ է հետվիրահատական
երկայնքով, որովայնի ստորին հատվածում,
ամբողջ որովայնով (ընդգծել):
Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված,
պղտոր (ընդգծել) ____ մլ մշտական կաթետրով:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ ______________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
____/_____/20 Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում Նշանակումներ
_____ժ______ր է կրած վիրահատության ծանրությանը և
ԶՃ ____/____ ծավալին.
____/____ Բավարար, միջին ծանրության, ծանր:
Պս _______զ 1 Գիտակցությունը պարզ, մթագնած, դեղորայքի
T օC ______ ազդեցության տակ (ընդգծել):
Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ,
պասիվ (ընդգծել):
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները`
նորմալ գունավորման, գունատ վարդագույն,
գունատ (ընդգծել):
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված
(ընդգծել):
Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս
փափուկ, լարված, ցավոտ է հետվիրահատական
երկայնքով, որովայնի ստորին հատվածում,
ամբողջ որովայնով (ընդգծել):
Արգանդի հատակը _____ սմ պորտից ցածր:
Հետվիրահատական վերքը հանգիստ է,
վիրակապը _______
Արտաքին սեռական օրգաններից
արտադրությունը
Չափավոր, առատ, արյունային:
Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված,
պղտոր (ընդգծել) ____ մլ մշտական կաթետրով:
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ_____________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
____/_____/20 Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում Նշանակումներ
_____ժ______ր է կրած վիրահատության ծանրությանը և
ԶՃ ____/____ ծավալին.
____/____ Բավարար, միջին ծանրության, ծանր:
Պս _______զ 1' Գիտակցությունը պարզ, մթագնած, դեղորայքի
T օC ______ ազդեցության տակ (ընդգծել):
ԹՍ ______ % Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ,
պասիվ (ընդգծել):
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ
գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ
(ընդգծել):
Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ
լեցունության, լարված լեցունության
(ընդգծել):
Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ,
մակերեսային (ընդգծել):
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված
(ընդգծել):
Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս
փափուկ, լարված, ցավոտ է հետվիրահատական
երկայնքով, որովայնի ստորին հատվածում,
ամբողջ որովայնով (ընդգծել):
Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված,
պղտոր (ընդգծել) ____ մլ մշտական կաթետրով:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ ______________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
ՏԵՂԱՓՈԽՄԱՆ ԿՈՒՐՍՈՒՍ
____/_____/20 Ընդհանուր վիճակ_________________________ Նշանակումներ
_____ժ______ր Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_________ _____________
ԶՃ ____/____ ________________________________________ _____________
____/____ Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ _____________
Պս _______զ 1' գունավորման, գունատ (ընդգծել): _____________
Հեմոդինամիկան կայուն, ոչ կայուն (ընդգծել):_____________
Որովայնը` փափուկ, արգանդը կրճատված, _____________
արգանդի հատակը______ սմ պորտից ցածր: _____________
Սեռական ուղիներից արտադրությունը _______ _____________
________________________________________ _____________
Բավարար վիճակում տեղափոխված է հետծննդյան _____________
բաժանմունք: _____________
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _____________________
անունը, ազգանունը
ստորագրություն
____/_____/20 Ընդհանուր վիճակ _________________________ Նշանակումներ
_____ժ______ր Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)__________ _____________
ԶՃ ____/____ Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ _____________
____/____ գունավորման, գունատ (ընդգծել): _____________
Պս _______զ 1' Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալած _____________
(ընդգծել): _____________
Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, _____________
անցավ, ցավոտ (ընդգծել): _____________
Պտուկները մաքուր, ճաքերով (ընդգծել): _____________
Որովայնը` փափուկ, փքված, շոշափելիս ցավոտ, _____________
անցավ (ընդգծել): _____________
Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը _____________
չոր (ընդգծել): _____________
Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): _____________
Արգանդի հատակը _______ սմ պորտից ցածր: _____________
Սեռական ուղիներից արտադրությունը _______ _____________
________________________________________ _____________
Միզարձակումը ___________________________ _____________
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ____________________
անունը, ազգանունը
ստորագրություն
____/_____/20 Ընդհանուր վիճակ ________________________ Նշանակումներ
_____ժ______ր Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_________ _____________
ԶՃ ____/____ Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ _____________
____/____ գունավորման, գունատ (ընդգծել): _____________
Պս _______զ 1' Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալած _____________
(ընդգծել): _____________
Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, _____________
անցավ, ցավոտ (ընդգծել): _____________
Պտուկները մաքուր, ճաքերով (ընդգծել): _____________
Որովայնը` փափուկ, փքված, շոշափելիս ցավոտ, _____________
անցավ (ընդգծել): _____________
Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը _____________
չոր (ընդգծել): _____________
Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): _____________
Արգանդի հատակը _______ սմ պորտից ցածր: _____________
Սեռական ուղիներից արտադրությունը _______ _____________
________________________________________ _____________
Միզարձակումը ___________________________ _____________
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ____________________
անունը, ազգանունը
ստորագրություն
____/_____/20 Ընդհանուր վիճակ ________________________ Նշանակումներ
_____ժ______ր Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_________ _____________
ԶՃ ____/____ Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ _____________
____/____ գունավորման, գունատ (ընդգծել): _____________
Պս _______զ 1' Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալած _____________
T0 C ______ (ընդգծել): _____________
Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, _____________
անցավ, ցավոտ (ընդգծել): _____________
Պտուկները մաքուր, ճաքերով (ընդգծել): _____________
Որովայնը` փափուկ, փքված, շոշափելիս ցավոտ, _____________
անցավ (ընդգծել): _____________
Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը _____________
չոր (ընդգծել): _____________
Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): _____________
Արգանդի հատակը _______ սմ պորտից ցածր: _____________
Սեռական ուղիներից արտադրությունը _______ _____________
_________________________________________ _____________
Միզարձակումը ____________________________ _____________
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _____________________
անունը, ազգանունը
ստորագրություն
____/_____/20 Ընդհանուր վիճակ _________________________ Նշանակումներ
_____ժ______ր Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)__________
ԶՃ ____/____ Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ
____/____ գունավորման, գունատ (ընդգծել):
Պս _______զ 1' Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալած
T0 C ______ (ընդգծել):
Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած,
անցավ, ցավոտ (ընդգծել):
Պտուկները մաքուր, ճաքերով (ընդգծել):
Որովայնը` փափուկ, փքված, շոշափելիս ցավոտ,
անցավ (ընդգծել):
Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը
չոր (ընդգծել):
Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել):
Արգանդի հատակը _______ սմ պորտից ցածր:
Սեռական ուղիներից արտադրությունը _______
________________________________________
Միզարձակումը ___________________________
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ____________________
անունը, ազգանունը
ստորագրություն»:
(3-րդ հավելվածը փոփ. 09.01.17 թիվ 01-Ն հրաման)
Հավելված N 4
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2014 թվականի փետրվարի 14-ի
N 02 -Ն հրամանի
ՆՈՐԱԾՆԻ ՎԱՐՄԱՆ ՔԱՐՏ N ___/___
(ՆԵՐԱՌՅԱԼ ՆԵՐԴԻՐՆԵՐԸ)
Հիվանդասենյակ N______
Մոր անունը, ազգանունը ________________________________________________
______ _____________________ Տարիքը ___________________________________
Մասնագիտությունը ____________________________________________________
Ամուսնությունը օրենքով սահմանված կարգով Հեռախոս __________
գրանցված է այո/ոչ (ընդգծել)
Մոր հաշվառման վայրը __________________________________________________
______________________________________________________________________
Մոր մշտական բնակության վայրը _________________________________________
______________________________________________________________________
Արյան խումբ և Rh մայր_____ հայր ______ երեխա _______
.____________________________________________________.
| | Օր | Ամիս | Տարի | Ժամ | Րոպե |
|_____________|______|______|________|_______|_______|
|Ծնվել է | | | | | |
|_____________|______|______|________|_______|_______|
|Դուրս է գրվել| | | | | |
|_____________|______|______|________|_______|_______|
|Մահացել է | | | | | |
|_____________|______|______|________|_______|_______|
|Տեղափոխվել է | | | | | |
|_____________|______|______|________|_______|_______|
|Որտեղ | | | | | |
.____________________________________________________.
Մարմնի զանգված __________ գ Հասակ________ սմ Սեռ արական /իգական
Գլխի շրջագիծ __________ սմ Կրծքավանդակի շրջագիծ ____________ սմ
Նախնական ախտորոշում ________________________________________________
____________________________________________________________________
Վերջնական ախտորոշում _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Մոր մանկաբարձական և գինեկոլոգիական անամնեզ
Հղիություն ______ Ծննդաբերություն ________ Կենդանածնություն ________
Վիժումներ ______ Արհեստական ընդհատումներ ____ Մեռելածնություն ________
Բնականոն բ/մ _____ Պլանային կ/հ _____ Արտապլանային կ/հ ________
Գլխային ա/դ ______ Հետույքային ա/դ ______ Տոտիկային ա/դ ________
Միապտուղ ____________________ Բազմապտուղ ____________________________
Աքցանադրում _________________ Վակուում էքստրակցիա ____________________
Պտղաջրերի արտահոսք >18 ժամ ______ Ծննդաբերելիս մոր մոտ t >38oC _______
Մեկոնեալ պտղաջրեր __________Գարշահոտ պտղաջրեր ________________________
Անզգայացում, ցավազրկում ծննդաբերության ժամանակ այո/ոչ (ընդգծել)
Ողնուղեղային ____________ Ներերակային __________ Ընդհանուր ___________
Հիվանդություններ և բարդություններ հղիության ընթացքում _______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Մոր ախտորոշում _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ (անուն, ազգանուն)________________________________
Նորածնի վիճակի գնահատում ըստ Ապգարի սանդղակի
.___________________________________________________________________.
| |ՍԶՀ|ՇՀ |Մաշկի գույնը|Մկանային տոնուս|Ռեֆլեքսներ|Միավորներ|
|_________|___|___|____________|_______________|__________|_________|
|1 րոպեին | | | | | | |
|_________|___|___|____________|_______________|__________|_________|
|5 րոպեին | | | | | | |
.___________________________________________________________________.
Ծնարանում իրականացվող միջոցառումները
Մաշկը մաշկին շփում ծնարանում այո/ոչ (ընդգծել) Շփման տևողությունը ____
Եթե չի իրականացվել, նշել պատճառը _____________________________________
Ջերմաչափում ծնարանում ծննդաբերությունից 1 ժամ անց անութափոսում ______
Եթե չի իրականացվել, նշել պատճառը _____________________________________
Գոնոբլենորեայի կանխարգելում ծննդաբերությունից հետո
1% տետրացիկլինի քսուք ____________ 0,5% էրիթրոմիցինի քսուք __________
Այլ դեղամիջոց (նշել) _________________________________________________
Վիտամին Կ (Կոնակիոն)' ծննդաբերությունից հետո առաջին 4 ժամվա ընթացքում
1,0 մգ(0,1մլ) մ/մ ; ?1500գ դեպքում 0,5 մգ (0,05մլ) մ/մ
Եթե չի իրականացվել, նշել պատճառը _____________________________________
Նորածնի առաջնային զննում
Ամսաթիվ _________ /_______ /________ թ. ________ ժամ ________ րոպե
Մաշկային ծածկույթներ` վարդագույն, ակրոցիանոզ, ցիանոզ, պլետորիկ, դեղնավուն, գունատ, մարմարանման, ներկված մեկոնիումով, նուրբ թավշանման, չոր թորշոմած, մացերացված, պաստոզ, այտուցներ, ցան, կտրվածք, վերք, խալ, ծննդաբերական նշան, տելեանգիէկտազիա, արյունազեղումներ (նշել տեղակայումը)
Բերանի լորձաթաղանթ` մաքուր, խոնավ, չոր, վարդագույն, գունատ, ցիանոտիկ, դեղնավուն, մեկոնիում կամ արյուն բերանի խոռոչում _______________________
Գլուխ` մեծ գաղտունի չափերը ___ սմ, հարթ, ներընկած, արտափքված, կարանները
հեռացած /ոչ _________________________________________________________
ծննդաբերական այտուց ______________ կեֆալոհեմատոմա ___________________
Անրակներ` ___________________________________________________________
Դեմք` սիմետրիկ/ասիմետրիկ, քիթ-շրթունքային ծալքի հարթեցում
Աչքեր` ռեակցիան լույսի նկատմամբ առկա է, արյունազեղումներ սկլերաներում
Նևրոլոգիական ստատուս`
Մկանային տոնուս` բավարար, հիպերտոնուս, հիպոտոնուս, ատոնիա
Ռեֆլեքսներ` (ծծման ռեֆլեքս, հենման ռեֆլեքս, Մորոյի ռեֆլեքս, ինքնաբեր քայլքի ռեֆլեքս, ափ - բերանային ռեֆլեքս, որոնման ռեֆլեքս, կառչելու ռեֆլեքս) առաջանում են, ընկճված են, բացակայում են, ախտաբանական ռեֆլեքսներ __________
______________________________________________________________________
Շարժողական ակտիվություն` նորմալ, իջած է, բացակայում է, գրգռվածություն, ցնցումներ
______________________________________________________________________
Վերջույթներ` սահմանափակ շարժումներ, անոմալ(հարկադրված) դիրք, պոլիդակտիլիա, սին-դակտիլիա, շարժումների ցավոտություն, շարժումների ասիմետրիա
Կոնքազդրային հոդեր` ծալքերի ասիմետրիա, Օրթոլանիի և Բարլոուի միջամտություն
______________________________________________________________________
Շնչառություն` հաճախություն _____ ակտ/ր, սպոնտան, կանոնավոր, ոչ կանոնավոր, ճոճանակաձև, տնքոցներ, ներքաշումներ, ռնգախաղ, ապնոէ, քթային շնչառությունը դժվարացած աուսկուլտատիվ
Սիրտ`_______ զարկ/ր, տոները ռիթմիկ, առիթմիկ, հստակ, խլացած, աղմուկ
Անոթազարկ` բավարար որակի, թելանման, չի շոշափվում ազդրային զարկերակի վրա
Որովայնը` փափուկ, փքված, լարված, փայլուն, ասիմետրիկ, ներընկած, ցավոտ է շոշափելիս, պերիստալտիկան լսվում է, հետանցք _______ մեկոնիում ____________
Գոտկասրբանային հատված` մազափունջ, սրբանային փոսիկ, ողնուղեղային ճողվածք
Միզասեռական համակարգ`
արական տիպի` ամորձիները փոշտում են, իջած չեն? հիպոսպադիա, փոշտի ջրգողություն
իգական տիպի` մեծ սեռական շրթերը ծածկում փոքրերին/չեն ծածկում
սեռն անորոշ է`_______ միզարձակում ____________
Պորտալարի մնացորդ` թարմ, սմքած, դեղնականաչավուն, դոնդողապատ, օղի շուրջը
կարմրած, առկա է մեկ երակ և երկու զարկերակ
Դիզէմբրիոգենետիկ ստիգմեր _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Զարգացման բնածին արատներ _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Լրացուցիչ գրառումներ _________________________________________________
______________________________________________________________________
Զննումը իրականացնող բժիշկ ________________ ________________
անուն, ազգանուն, ստորագրություն
Եզրակացություն
Մոր և մանկան համատեղ կացություն _____________________
Հատուկ հսկողություն և խնամք _____________________
Բուժում վերակենդանացման բաժանմունքում ________________
Սկրինինգներ
Թթվածնային հագեցվածությունը երեք վերջույթների վրա ծնվելուց հետո առնվազն 48 ժամ անց
աջ ձեռք ______% ձախ ձեռք_______% աջ կամ ձախ ոտք _______%
Ամսաթիվ ________ Կատարողի ստորագրություն _____________
Ֆենիլկետոնուրիա __________________ ______________________
Հիպոթիրեոզ _______________________ ______________________
Լսողության սկրինինգ _______________ ______________________
Կոնքազդրային հոդերի սկրինինգ ____________________________________
Սկրինինգներ չիրականացնելու պատճառը __________________________________
_____________________________________________________________________
Պատվաստումներ
Ամսաթիվ Դոզա Պատվաստանյութի Պիտանելիության Ստորա-
սերիա ժամկետ գրություն
ԲՑԺ _________ ____________ _____________ __________
Հեպատիտ Բ _________ ____________ _____________ __________
Պատվաստում չիրականացնելու պատճառը ___________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Քաշը ծնվելիս Հեստացիոն հասակ (շաբաթներ) Հեստացիոն հասակ (շաբաթներ)
տղա / աղջիկ Հասակ Գլխի շրջանագիծ
տղա / աղջիկ տղա / աղջիկ
______________________________
ԻՐՏԵԿ - գրաֆիկները չի բերվում
Քաշի, հասակի, գլխի շրջանագծի պերցենտիլներ համապատասխան հեստացիոն հասակի
Էպիկրիզ
Մայրը (անուն, ազգանուն) ___________________________________________
Ծնվել է________ հղիությունից________ ծննդաբերությունից ______ 20 թ.
Նորմալ բիոմեխանիզմով/կեսարյան հատման ճանապարհով (պլանային, արտապլանային) __________ գ մարմնի զանգվածով,________ սմ հասակով,_______ շաբաթ գեստացիայով ըստ Ապգարի գնահատվել է ____________/_____________
Վաղ նորածնային շրջանն ընթացել է հարթ, բարդացել է ____________________
Պորտալարի մնացորդն ընկել է կյանքի ___________ օրը:
Պատվաստումներ` ԲՑԺ 0,05 մլ ______________________________________
Հեպատիտ Բ 0,5 մլ _________________________________
Պատվաստումները չիրականացնելու պատճառը _______________________________
Նորածնի քաշը ծնվելիս ____________, վիճակը դուրս գրվելիս _____________
Մարմնի քաշը դուրս գրվելիս ________գ, անցկացրած մահճակալ օրեր ________
Ախտորոշում __________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Բուժում _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Գտնվում է բացառապես, մասնակի կրծքով սնուցման, արհեստական սնուցման վրա
Լրացուցիչ դիտողություններ ___________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Բժիշկ _________________ ___________________
անուն, ազգանուն, ստորագրություն
Մոր գրառումներ _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ամսաթիվ ____________ Ստորագրություն __________________
Ծննդյան վկայականի տվյալներ
Երեխայի առողջության պետական հավաստագիր _____ տրված է (ընդգծել) այո ոչ
Երեխայի առողջության անձնագիր ______ տրված է (ընդգծել) այո ոչ
Բաժանմունքի ղեկավար _______________________________
անուն, ազգանուն, ստորագրություն
ՆՈՐԱԾՆԻ ՎԱՐՄԱՆ ԹԵՐԹԻԿ-ՆԵՐԴԻՐ
Մոր անուն, ազգանուն ____________________________________
Քարտի N ___________ Հիվանդասենյակ N _____________________
ԿՐԾՔՈՎ ՍՆՈՒՑՄԱՆ ԳՆԱՀԱՏՈՒՄ
(նշել սխալ կետերը)
.____________________________________________________________________.
| |I օր|II օր|III օր|IV օր|
|____________________________________________|____|_____|______|_____|
|1. Մոր դիրքը հարմարավետ է, նա լարված չէ, | | | | |
|նայում է երեխային | | | | |
|____________________________________________|____|_____|______|_____|
|2. Երեխայի մարմինը հպված է մորը, դեմքով դեպի| | | | |
|կուրծքը | | | | |
|____________________________________________|____|_____|______|_____|
|3. Երեխայի գլուխը և իրանը գտնվում են մեկ | | | | |
|հարթության վրա, մոր ափը հասնում է մինչև | | | | |
|երեխայի հետույքը | | | | |
|____________________________________________|____|_____|______|_____|
|4. Երեխայի բերանը լայն բացված է | | | | |
|____________________________________________|____|_____|______|_____|
|5. Ստորին շրթունքը շրջված է դեպի դուրս | | | | |
|____________________________________________|____|_____|______|_____|
|6. Կզակը հպված է կրծքին | | | | |
|____________________________________________|____|_____|______|_____|
|7. Հարպտկային շրջանը ավելի շատ երևում է | | | | |
|բերանի վերևից | | | | |
|____________________________________________|____|_____|______|_____|
|8. Այտերը կլորավուն են | | | | |
|____________________________________________|____|_____|______|_____|
|9. Ծծման ակտը դանդաղ է և խորը, | | | | |
|ընդմիջումներով, կարող է լսվել կլման ձայնը | | | | |
|____________________________________________|____|_____|______|_____|
|10. Կերակրման ժամանակ մայրը ցավ չի զգում | | | | |
|պտուկների շրջանում | | | | |
|____________________________________________|____|_____|______|_____|
|11. Կերակրումից հետո կուրծքը փափուկ է, | | | | |
|պտուկները կլորավուն | | | | |
|____________________________________________|____|_____|______|_____|
|12. Կերակրումից հետո երեխան հանգիստ է, | | | | |
|բավարարված | | | | |
.____________________________________________________________________.
ՆՈՐԱԾՆԻ ՄԱՐՄՆԻ ՋԵՐՄԱՍՏԻՃԱՆԻ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅՈՒՆ
Ջերմաչափման ամսաթիվը, ժամը
._____________________________________________________________.
|Ցռւցանիշ | / / | / / | / / | / / |
| |___________________|_________|_________|_________|
| |Ծնվելուց |Ծնվելուց |ժամ | ժամ|ժամ | ժամ|ժամ | ժամ|
| |1 ժամ անց|2 ժամ անց| | | | | | |
|___________|_________|_________|____|____|____|____|____|____|
|Մարմնի | | | | | | | | |
|ջերմաստիճան| | | | | | | | |
._____________________________________________________________.
ՆԵՐԴԻՐ` ԾՆԱՐԱՆՈՒՄ ՆՈՐԱԾՆԻ ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ և ՎԵՐԱԿԵՆԴԱՆԱՑՄԱՆ
ՄԻՋՈՑԱՌՈՒՄՆԵՐԻ
Մոր անունը, ազգանունը _____ Ծննդաբերության ամսաթիվ_____ժամ ____րոպե___
._________________________________________________________________________.
|Ամնիոտիկ հեղուկի |մեկոնիալ պղտոր կանաչավուն արյան հետքերով պարզ |
|բնույթը (գծել | |
|անհրաժեշտը) | |
|_________________|_______________________________________________________|
|Նորածնի վիճակը |30»|60»|2՛|3՛|4՛|5՛|6՛|7՛|8՛|9՛|10՛|12՛|14՛|15՛|20՛|30՛|
|_________________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|Պորտալարի | | | | | | | | | | | | | | | | |
|պուլսացիա | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_________________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|Ակամա շարժումներ | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_________________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|Շնչա- |Բացակայում| | | | | | | | | | | | | | | | |
|ռու- |է | | | | | | | | | | | | | | | | |
|թյուն |__________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
| |Անկանոն է,| | | | | | | | | | | | | | | | |
| |«գասպինգ» | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |տիպի | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |__________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
| |Կանոնավոր`| | | | | | | | | | | | | | | | |
| |կրծքավան- | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |դակի թույլ| | | | | | | | | | | | | | | | |
| |կետերի | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |ներքա- | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |շումով | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |տնքոցներով| | | | | | | | | | | | | | | | |
| |__________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
| |Կանոնավոր | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |է, առանց | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |շնչառական | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |խանգարում-| | | | | | | | | | | | | | | | |
| |ների | | | | | | | | | | | | | | | | |
|______|__________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|ՍԶՀ |0-60 | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |__________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
| |60-100 | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |__________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
| |100 և | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |ավելի | | | | | | | | | | | | | | | | |
|______|__________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|Գույնը|Շատ գունատ| | | | | | | | | | | | | | | | |
| |__________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
| |Կապտավուն | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |__________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
| |Ակրոցիանոզ| | | | | | | | | | | | | | | | |
| |__________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
| |Վարդագույն| | | | | | | | | | | | | | | | |
| |__________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
| |Սատուրացիա| | | | | | | | | | | | | | | | |
| |(%) | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_________________________________________________________________________|
| Կատարվող միջամտությունները |
|_________________________________________________________________________|
|Ջերմային | | | | | | | | | | | | | | | | |
|հաղորդիչ | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_________________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|Ջերմախնայող | | | | | | | | | | | | | | | | |
|փաթեթ/թաղանթ | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_________________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|Վերին | | | | | | | | | | | | | | | | |
|շնչուղիների | | | | | | | | | | | | | | | | |
|արտածծում | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_________________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|Շնչափողի | | | | | | | | | | | | | | | | |
|ինտուբացիա | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_________________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|Շնչափողի սանացիա | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_________________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|Սիպապ |Նեո-|Դիմակ| | | | | | | | | | | | | | | | |
| |պաֆ |_____|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
| | |Քթա- | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |յին | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |բե- | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |ղիկ- | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |ներ | | | | | | | | | | | | | | | | |
|______| |_____|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|ԹԱՇ | |Քի- | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |թըմ- | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |պանա-| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |յին | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |ինտու| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |բացիա| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |_____|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
| | |Դիմակ| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |_____|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
| | |Ինտու| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |բա- | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |ցիոն | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |խողո-| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |վակ | | | | | | | | | | | | | | | | |
|______|__________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|Պարա- |Ներշնչման | | | | | | | | | | | | | | | | |
|մետրեր|առավելա- | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |գույն | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |ճնշում | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |__________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
| |Դրական | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |ճնշում | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |արտաշնչման| | | | | | | | | | | | | | | | |
| |վերջում | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |__________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
| |Հաճախակա- | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |նություն | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |__________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
| |Ներշնչման | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |ժամանակ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |__________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
| |Թթվածնի | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |տոկոս | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_________________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|Սրտի անուղղակի | | | | | | | | | | | | | | | | |
|մերսում | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_________________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|Ադրե- |Ներշնչափո-| | | | | | | | | | | | | | | | |
|նալին |ղային | | | | | | | | | | | | | | | | |
|1: |__________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|10000,|Ներերա- | | | | | | | | | | | | | | | | |
|նշել |կային | | | | | | | | | | | | | | | | |
|մլ-ով | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_________________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|Ֆիզիոլոգիական | | | | | | | | | | | | | | | | |
|լուծույթ, մլ | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_________________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|Նատրիումի | | | | | | | | | | | | | | | | |
|հիդրոկարբոնատ | | | | | | | | | | | | | | | | |
|4%, մլ | | | | | | | | | | | | | | | | |
|_________________|___|___|__|__|__|__|__|__|__|__|___|___|___|___|___|___|
|Սուրֆակտանտ, մգ | | | | | | | | | | | | | | | | |
._________________________________________________________________________.
Ելքը ______________________________________________________________
Ամսաթիվ ___________________ Բժիշկ___________________________________
անունը, ազգանունը, ստորագրությունը
------------------------------------------------------------------
ԻՐՏԵԿ - շարունակությունը հաջորդ մասում