100.0015.210709
ԳՐԱՆՑՎԱԾ Է
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՐԴԱՐԱԴԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ
«21» 07 2009 Թ.
ՊԵՏԱԿԱՆ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ԹԻՎ 10009239
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ ՀՐԱՄԱՆ
26 հունիսի 2009 թվականի N 15-Ն
i
ԾՆՆԴԻ, ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ԵՎ ՄԱՀՎԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆՆԵՐԻ ՁԵՎԱՆՄՈՒՇՆԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ԵՎ ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐԻ 2006 ԹՎԱԿԱՆԻ ՆՈՅԵՄԲԵՐԻ 14-Ի N 1278-Ն ՀՐԱՄԱՆՈՒՄ ՓՈՓՈԽՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ԿԱՏԱՐԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2005 թվականի հունիսի 16-ի «Մանկական մահացության ու ծնունդների գրանցման և դասակարգման հիմնախնդիրների հետ կապված իրավիճակը բարելավելու մասին» N 949-Ն որոշման 4-րդ կետը և ղեկավարվելով «Իրավական ակտերի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 70-րդ հոդվածի 5-րդ մասով,
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`
i
1. Հաստատել` «Ծննդի մասին բժշկական վկայականի ձևանմուշը»` համաձայն հավելված 1-ի, «Պերինատալ մահվան մասին բժշկական վկայականի ձևանմուշը»` համաձայն հավելված 2-ի, «Մահվան մասին բժշկական վկայականի ձևանմուշը` համաձայն հավելված 3-ի:
(1-ին կետը փոփ. 14.06.17 թիվ 33-Ն հրաման)
2. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2006 թվականի նոյեմբերի 14-ի «Տնային մահերի դեպքում ամբուլատոր-պոլիկլինիկական հաստատությունների կողմից քաղաքացիների մահվան փաստը հավաստող բժշկական վկայական տալու կարգը հաստատելու և Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2001 թվականի փետրվարի 6-ի N 56 հրամանը ուժը կորցրած ճանաչելու մասին» N 1278-Ն հրամանում կատարել հետևյալ փոփոխությունները.
հրամանով հաստատված կարգի
1) 9-րդ կետը շարադրել նոր խմբագրությամբ.
i
«9. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի հրամանով հաստատված ձևի մահվան վկայականների ձևաթերթիկները համարակալվում են, կարվում, կնքվում և պահվում բուժհաստատության համապատասխան ստորաբաժանումում: Բժշկական վկայականի ձևաթերթիկների կտրոնները պահպանվում են բուժհաստատությունում երեք օրացուցային տարի և հիմք են հանդիսանում բուժհաստատության կողմից ներկայացվող համապատասխան հաշվետվությունների համար»,
2) 11-րդ կետ ուժը կորցրած ճանաչել,
i
3) ուժը կորցրած ճանաչել մահվան փաստը հավաստող բժշկական վկայականի կտրոնի և մահվան փաստը հավաստող բժշկական վկայականի ձևաթերթիկները:
4. Սահմանել, որ սույն հրամանի ուժի մեջ մտնելուց հետո տնային մահերի դեպքում մահվան բժշկական վկայական տրամադրելիս կիրառվում է սույն հրամանի 1-ին կետով հաստատված մահվան բժշկական վկայականի ձևանմուշը:
5. Սույն հրամանի կատարման հսկողությունը հանձնարարել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի առաջին տեղակալ Հ. Դարբինյանին:
6. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի իրավական խորհրդական Ս. Քրմոյանին` սույն հրամանը ներկայացնել Հայաստանի Հանրապետության արդարադատության նախարարություն` պետական իրավական փորձաքննության և պետական գրանցման:
7. Սույն հրամանը ուժի մեջ է մտնում 2010 թվականի հունվարի 1-ից:
Հավելված
i
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2009 թ. հունիսի 26-ի
N 15-Ն հրամանի
ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _______
(հավելվածն ուժը կորցրել է 14.06.17 թիվ 33-Ն հրաման)
(հավելվածը խմբ. 02.09.14 թիվ 57-Ն հրաման)
Հավելված 1
i
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2009 թ. հունիսի 26-ի
N 15-Ն հրամանի
Գրանցամատյանի հ/հ___________
ԾՆՆԴԻ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _____________
Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20_____ թվական
1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը_________________________________
2. Ծննդկանի ազգանուն, անուն, հայրանուն________________________________
3. Ծննդկանի ծննդյան օր, ամիս, տարի` «_____»__________ ________ թվական
4. Ծննդկանի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալները
______________________________________________________________________
սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված
5. Ծննդկանի քաղաքացիությունը _________________________________________
6. Ծննդկանի ազգությունը (լրացվում է ըստ կնոջ ցանկության)______________
7. Ծննդկանի հաշվառման վայրը` 8. Ծննդկանի բնակության վայրը`
1) երկիր -------------------------- 1) երկիր _______________________
2) մարզ --------------------------- 2) մարզ ------------------------
3) համայնք------------------------- 3) համայնք ---------------------
4) բնակավայր----------------------- 4) բնակավայր--------------------
(քաղաք/գյուղ) (նշել)` (քաղաք/գյուղ) (նշել)`
5) փողոց -------------------------- 5) փողոց -----------------------
6) տուն _____ 7) բնակարան --------- 6) տուն _____ 7) բնակարան ______
9. Ծննդկանի ընտանեկան դրությունը (նշել)`
1) ամուսնացած
2) ամուսնալուծված
3) ամուսնացած չի եղել
4) այրի
10. Ծննդկանի ամուսնությունը գրանցվել է` ՔԿԱԳ _______________ տարածքային բաժնում, ____ ____________ 20 _______ թ. ա/գ N _______________
11. Ծննդկանի կրթությունը (նշել)`
1) բարձրագույն 4) հիմնական
2) միջին մասնագիտական 5) տարրական
3) միջնակարգ 6) չունի տարրական
12. Նորածնի ծննդյան ամսաթիվը և ժամանակը.
«____» __________ 20____ թվական, ժամ __________, րոպե ___________
13. Ծննդաբերության վայրը (նշել)`
1) տանը
2) ստացիոնարում
3) շտապ օգնության մեքենայում
4) այլ վայրում ___________________________________________________
(նշել վայրը)
14. Նորածինը ծնվել է հղիության ________ շաբաթական ժամկետում
15. Նորածինը ծնվել է վերարտադրողական օժանդակ տեխնոլոգիաների (փոխնակ մայրության) կիրառմամբ (նշել)` 1) այո 2) ոչ
16. Ծննդկանի որերորդ հղիությունն է ___________________
17. Ծննդկանի որերորդ ծննդաբերությունն է ______________
18. Կնոջ ծննդաբերած որերորդ կենդանածին երեխան է ______
19. Նորածինը ծնվել է (նշել)`
1) միապտուղ ծննդից
2) զույգերից առաջինը
3) զույգերից երկրորդը
4) այլ բազմապտուղ ծննդից.
ա) պտուղների թիվը ______ բ) որերորդն է ծնվել ______(1, 2, 3, 4, 5, այլ)
20. Նորածնի քաշը ծնվելիս _________ գրամ
21. Նորածնի հասակը ծնվելիս __________ սմ
22. Երեխայի սեռը (նշել)`
1) արական
2) իգական
3) չորոշված
23. Ծննդի մասին բժշկական վկայականը լրացրել է`
Բժիշկ` _______________________________________,________________
ազգանուն, անուն, հայրանուն (ստորագրություն)
24. Բժշկական կազմակերպության կնիքը (առկայության դեպքում)
Կ.Տ
._____________________________________________________________________.
|Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել | |
|www.e-apostille.am կայքում` մուտքագրելով --------------------| |
|հսկիչ համարը: | |
._____________________________________________________________________.
ՔԱՂՎԱԾՔ
Գրանցամատյանի հ/հ____________
N ______________ ԾՆՆԴԻ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻՑ
Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական
1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը` ________________________________
2. Ծննդկանի ազգանուն, անուն, հայրանուն`________________________________
3. Ծննդկանի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ`
____________________________________________________________________
(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)
_____________________________________________ ___________________
(քաղվածքը տրամադրող բժշկի անունը և ազգանունը) Կ.Տ. (ստորագրություն)
/առկայության դեպքում/
.......................կտրման գիծ.....................................
ՍՏԱՑԱԿԱՆ
Ես`__________________________________________________________________ս,
(անուն, հայրանուն, ազգանուն)
անձը հաստատող փաստաթուղթ`_____________________________________________,
(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրվել)
«_____» ___________ 20__ թվականին___________________________________-ից
(բժշկական կազմակերպության անվանումը)
ստացել եմ N___________________ ծննդի մասին բժշկական վկայականի քաղվածք:
(վկայականի համարը)
_____________________
(ստորագրություն)
.__________________________________________________________________.
|Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել | |
|www.e-apostille.am կայքում` մուտքագրելով ________ | |
|հսկիչ համարը: | |
.__________________________________________________________________.
(1-ին հավելվածը լրաց. 02.09.14 թիվ 57-Ն հրաման)
Հավելված 2
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2009 թ. հունիսի 26-ի
թիվ 15-Ն հրամանի
Գրանցամատյանի հ/հ____________
ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _____________
Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական
Նախնական, նախնականի փոխարեն, վերջնական, վերջնականի փոխարեն (նշել) N____
1. Կարգավիճակը (նշել)`
ա) մեռելածին
բ) մահացել է կյանքի առաջին շաբաթվա ընթացքում
գ) անհայտ
2. Մահացած երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն__________________________
(Մեռելածնի դեպքում` ազգանուն կամ ազգանուն և հայրանուն)
3. Մահացած երեխայի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ____________________
4. Ծննդյան (Մեռելածնության) Մեռելածնի հայտնաբերման օր, ամիս, տարի`
(նշել) «___» ____ 20____ թվական, ժամ _______
5. Նորածնի մահվան/Դիակի հայտնաբերման) օր, ամիս, տարի`
(նշել) «___» ____ 20____ թվական, ժամ _______
6. Մահացած նորածնի տարիքը` ___________ օր, _________ժամ
7. Ծննդկանի ազգանուն, անուն, հայրանուն`________________________________
8. Ծննդկանի ծննդյան օր, ամիս, տարի` «_____» __________ 20 _____ թվական
9. Ծննդկանի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ___________________________
(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)
10. Ծննդկանի քաղաքացիությունը__________________________________________
11. Ծննդկանի ազգությունը (լրացվում է կնոջ ցանկությամբ)_________________
12. Ծննդկանի հաշվառման վայրը` 13. Ծննդկանի մշտական բնակության վայրը`
1) երկիր ______________________ 1) երկիր _______________________
2) մարզ _______________________ 2) մարզ ________________________
3) համայնք_____________________ 3) համայնք _____________________
4) բնակավայր___________________ 4) բնակավայր ___________________
քաղաք/գյուղ (նշել)` քաղաք/գյուղ (նշել)`
5) փողոց ______________________ 5) փողոց _______________________
6) տուն ____ 7) բնակարան ______ 6) տուն ____ 7) բնակարան _______
14. Ծննդկանի ընտանեկան դրությունը` (նշել)
1) ամուսնացած
2) ամուսնալուծված
3) ամուսնացած չի եղել
4) այրի
5) անհայտ
15. Ծննդկանի ամուսնությունը գրանցվել է ՔԿԱԳ _______________ տարածքային
բաժնում, «__» _____ __թվական, ա/գ N_________________
16. Ծննդկանի կրթությունը (նշել)`
1) բարձրագույն 4) հիմնական
2) միջին մասնագիտական 5) տարրական
3) միջնակարգ 6) չունի տարրական
7) անհայտ
17. Ծննդկանի աշխատանքի վայրը __________________________________________
18. Ծննդկանի մասնագիտությունը__________________________________________
19. Ծննդաբերությունը տեղի է ունեցել (նշել)`
1) տանը
2) ստացիոնարում
3) շտապօգնության մեքենայում
4) այլ վայրում_________________________________________________________
(նշել վայրը)
5) անհայտ
20. Ծննդաբերությունն ընդունել է (նշել)`
1) բժիշկը
2) մանկաբարձուհին
3) բուժակը
4) այլ անձ
5) անհայտ
21. Ծննդկանի որերորդ հղիությունն է _________________
22. Ծննդկանի որերորդ ծննդաբերությունն է ____________
23. Կնոջ ծննդաբերած որերորդ կենդանածին երեխան է ____
Մեռելածնության դեպքում` որերորդ մեռելածինն է _______
24. Նորածինը/պտուղը ծնվել է (նշել)`
1) միապտուղ ծննդից
2) զույգից առաջինը
3) զույգից երկրորդը
4) այլ բազմապտուղ ծննդից
ա. պտուղների թիվը _____________ բ. որերորդն է ծնվել _______________
5) անհայտ
25. Նորածինը/պտուղը ծնվել է հղիության _____________ շաբաթական ժամկետում
26. Նորածինը/պտուղը ծնվել է (նշել)` 1) անհաս 2) հասուն 3) գերհաս
4) անհայտ
27. Նորածնի/պտղի քաշը ծնվելիս _____________ գրամ
28. Նորածնի/պտղի հասակը ________ սմ
29. Նորածնի/պտղի սեռը (նշել)`
1) արական
2) իգական
3) չորոշված
30. Նորածինը ծնվել է ասֆիքսիայով (նշել)` 1) այո 2) ոչ 3) անհայտ
31. Նորածնի մահվան/ Դիակի հայտնաբերման վայրը (նշել)`
1) տանը
2) ստացիոնարում
3) շտապօգնության մեքենայում
4) այլ վայրում_________________________________________________________
(նշել վայրը)
32. Նորածնի մահվան/Դիակի հայտնաբերման հասցեն (նշել)`
1) Երկիր ____________________________ 4) Փողոց ______________________
2) Մարզ _____________________________ 5) տուն _______________________
3) Համայնք___________________________ 6) բնակարան ___________________
4) Բնակավայր________________________
քաղաք/գյուղ (նշել)`
33. Մեռելածինը ծնվել է մացեռացված (նշել)` 1) այո, 2) ոչ 3) անհայտ
34. Նորածնի (պտղի) մահը վրա է հասել (նշել)`
1) մինչև ծննդաբերական գործունեության սկիզբը
2) ծննդաբերության ժամանակ
3) ծնվելուց հետո
4) անհայտ
35. Նորածնի (պտղի) մահը տեղի է ունեցել (նշել)`
1) հիվանդությունից
2) արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարից
3) սպանությունից
4) մահվան բնույթն անորոշ է
5) ռազմական իրադարձությունների հետևանքով
8) ահաբեկչական գործողությունների հետևանքով
36. Մահվան (մեռելածնության) պատճառը պարզել է (նշել)`
1) մահը հաստատող բժիշկը
2) ծնունդն ընդունող բժիշկը
3) երեխայի բուժող բժիշկը
4) ախտաբանաանատոմը
5) դատաբժշկական փորձագետը
37. Պերինատալ մահվան պատճառը
Ես, բժիշկ____________________________________________________________-ս
(անուն, հայրանուն, ազգանուն)
Հավաստիացնում եմ, որ հիմք ընդունելով`
1) դիակի զննումը,
2) բժշկական փաստաթղթերի գրառումները,
3) հիվանդի մահվանը նախորդող հսկողությունը,
4) դիահերձումը,
իմ կողմից որոշվել է` մահվանը հանգեցնող ախտաբանական վիճակների հաջորդականությունը և հաստատվել է մահվան հետևյալ պատճառը, ինչպես նաև` ախտաբանական վիճակների ու մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը.
._____________________________________________________________________.
|I. Մահվանը հանգեցնող ախտաբանական|Ախտաբանական վիճակների և |ՀԴ-10 |
|վիճակներ. |մահվան միջև ընկած | |
| |ժամանակահատվածը | |
| |(վիրահատության առկայության | |
| |դեպքում` նշել օր, ամիս, տարի)| |
|________________________________|_____________________________|______|
|Ա) Երեխայի (պտղի) հիմնական | |.___. |
|հիվանդություն կամ ախտաբանական | |||||| |
|վիճակ, որը հանդիսացել է մահվան | |.___. |
|պատճառ (նշվում է միայն մեկ | | |
|հիվանդություն կամ ախտաբանական | | |
|վիճակ) | | |
|_______________________________ | | |
|_______________________________ | | |
|_______________________________ | | |
|________________________________|_____________________________|______|
|Բ) Երեխայի (պտղի) այլ | |.___. |
|հիվանդություններ կամ ախտաբանական| |||||| |
|վիճակներ | |.___. |
|_______________________________ | | |
|_______________________________ | | |
|_______________________________ | | |
|________________________________|_____________________________|______|
|Գ) Մոր հիմնական հիվանդություն | |.___. |
|կամ ախտաբանական վիճակ (ընկերքի | |||||| |
|վիճակ), որն անբարենպաստ | |.___. |
|ազդեցություն է ունեցել երեխայի | | |
|կամ պտղի վրա | | |
|_______________________________ | | |
|_______________________________ | | |
|_______________________________ | | |
|________________________________|_____________________________|______|
|Դ) Մոր այլ հիվանդություններ կամ | |.___. |
|ախտաբանական վիճակներ (ընկերքի | |||||| |
|վիճակ), որոնք անբարենպաստ | |.___. |
|ազդեցություն են ունեցել երեխայի | | |
|կամ պտղի վրա | | |
|_______________________________ | | |
|_______________________________ | | |
|_______________________________ | | |
|________________________________|_____________________________|______|
|Ե) Այլ ուղեկցող վիճակներ | |.___. |
|_______________________________ | |||||| |
|_______________________________ | |.___. |
|_______________________________ | | |
._____________________________________________________________________.
38. Վկայականը լրացնող բժշկի ______________________ __________________
ազգանուն, անուն (ստորագրություն)
39. Վկայականը լրացնող բժշկի պաշտոնը__________________________________
40. Բժշկական կազմակերպության կնիքը (առկայության դեպքում)
Կ.Տ.
._____________________________________________________________________.
|Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել | |
|www.e-apostille.am կայքում` մուտքագրելով __________ | |
|հսկիչ համարը: | |
._____________________________________________________________________.
ՔԱՂՎԱԾՔ
Գրանցամատյանի հ/հ____________
N ______________ ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻՑ
Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական
1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը__________________________________
2. Կարգավիճակը (նշել)`
ա) մեռելածին
բ) մահացել է կյանքի առաջին շաբաթվա ընթացքում
գ) անհայտ
3. Մահացած երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն__________________________
(Մեռելածնի դեպքում` ազգանուն կամ ազգանուն և հայրանուն)
4. Մահացած երեխայի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ____________________
5. Ծննդկանի ազգանուն, անուն, հայրանուն_________________________________
6. Ծննդկանի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ___________________________
(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)
.........................կտրման գիծ...............................
ՀԵՏԱԴԱՐՁ ԿՏՐՈՆ
Ես` ՔԿԱԳ ________________________________ բաժնի _______________________
(ՔԿԱԳ բաժնի անվանումը) (պաշտոնը)
____________________________________________________________________-ս,
(անուն, հայրանուն, ազգանուն)
«___» _______ 20__ թվականին_________________________________________-ից
(բժշկական կազմակերպության անվանումը)
ստացված N____________________պերինատալ մահվան մասին բժշկական վկայականի
(վկայականի համարը)
հիման վրա կատարել եմ__________________ պետական գրանցումը, ա/գ N_______:
(գրանցման տեսակը)
_______________________
(ստորագրություն)
Կ.Տ.
(առկայության դեպքում)
._____________________________________________________________________.
|Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել | |
|www.e-apostille.am կայքում` մուտքագրելով __________ | |
|հսկիչ համարը: | |
._____________________________________________________________________.
(2-րդ հավելվածը լրաց. 02.09.14 թիվ 57-Ն հրաման)
Հավելված 3
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2009 թ. հունիսի 26-ի
թիվ 15-Ն հրամանի
Գրանցամատյանի հ/հ____________
ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _____________
Տրման օր, ամիս, տարի «____» ______________ 20____ թվական
Նախնական, նախնականի փոխարեն, վերջնական, վերջնականի փոխարեն (նշել) N____
1. Մահացածի ազգանուն, անուն, հայրանուն_________________________________
2. Անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ____________________________________
(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)
3. Սեռը` արական/իգական/չորոշված (նշել)
4. Ծննդյան օր, ամիս, տարի` «____» __________________ ____ թվական
5. Մահվան/Դիակի հայտնաբերման օր, ամիս, տարի`
(նշել) «____» _________ 20____ թվական, ժամ_______
6. Մահացածի հաշվառման վայրը` 7. Մահացածի մշտական բնակության վայրը`
1) Երկիր ____________________ 1) Երկիր ____________________
2) Մարզ _____________________ 2) Մարզ _____________________
3) Համայնք___________________ 3) Համայնք___________________
4) բնակավայր ________________ 4) բնակավայր ________________
(քաղաք/գյուղ) (քաղաք/գյուղ)
5) փողոց ____________________ 5) փողոց ____________________
6) տուն ____ 7) բնակարան ____ 6) տուն ____ 7) բնակարան ____
(Մինչև 1 տարեկան երեխայի մահվան դեպքում լրացվում է մոր հաշվառման և մշտական բնակության վայրը)
8. Մահվան/Դիակի հայտնաբերման հասցեն` (նշել)
1) Երկիր ____________________ 5) փողոց ____________________
2) Մարզ _____________________ 6) տուն _____________________
3) համայնք___________________ 7) բնակարան _________________
4) բնակավայր (քաղաք/գյուղ) __
9. Մահվան /Դիակի հայտնաբերման վայրը` (նշել)
1) տանը
2) ստացիոնարում
3) շտապօգնության մեքենայում
4) այլ վայրում_________________________________________________________
(նշել վայրը)
Մինչև 1 տարեկան երեխայի մահվան դեպքում լրացվում է նաև 10-րդ, 11-րդ, 12-րդ և 13-րդ կետերը
10. Մոր/հոր անուն, ազգանուն, հայրանուն_________________________________
11. Մոր որերորդ երեխան է __________, 12. Մոր տարիքը` ___________,
13. Կյանքի տևողությունը` ______ ամիս ______օր
7-27 օրական երեխաների մահվան դեպքում լրացվում է նաև 14-րդ, 15-րդ և 16-րդ կետերը
14. Երեխան ծնվել է (նշել)`
1) անհաս 2) հասուն 3) գերհաս 4) անհայտ
15. Քաշը ծնվելիս` ______________ գրամ
16. ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է` ______________ տարածքային բաժնում
«__» __ 20__ թվական, ա/գ N ______
17. Ազգությունը` ________________________
18. Քաղաքացիությունը` ___________________
19. Ընտանեկան դրությունը` (նշել)
1) ամուսնացած
2) ամուսնալուծված
3) ամուսնացած չի եղել
4) այրի
5) անհայտ
20. Կրթությունը` (նշել)
1) բարձրագույն 4) հիմնական
2) միջին մասնագիտական 5) տարրական
3) միջնակարգ 6) չունի տարրական
7) անհայտ
21. Աշխատանքի վայրը____________________________________________________
Մասնագիտությունը ______________________________________________________
22. Մահը տեղի է ունեցել` (նշել)
1) հիվանդությունից
2) արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարից
3) արտադրության հետ կապված դժբախտ պատահարից
4) սպանությունից
5) ինքնասպանությունից
6) մահվան բնույթն անորոշ է
7) ռազմական իրադարձությունների հետևանքով
8) ահաբեկչական գործողությունների հետևանքով
23. 22-րդ կետում նշված 2-8 ենթակետերի դեպքում նշել վնասվածքի (թունավորման)`
1) օրը, ամիսը, տարին` «____» ________________ 20____ թվական,
2) վայրը և հանգամանքները` __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարի դեպքում թունավորման կամ վնասվածքի տեսակը` (նշել)
1) կենցաղային
2) փողոցային (բացի տրանսպորտայինից)
3) ճանապարհատրանսպորտային
4) կրթական հաստատությունում
5) սպորտային
6) թունավորում
7) այլ պատճառից
25. Ճանապարհատրանսպորտային պատահարից մահվան դեպքում` (նշել)
1) 0-7 օրվա ընթացքում
2) 7-30 օրվա ընթացքում
26. Մահվան պատճառը հաստատել է` (նշել)
1) մահը հաստատող բժիշկը
2) մահացածի բուժող բժիշկը
3) ախտաբանաանատոմը
4) դատաբժշկական փորձագետը
27. Մահվան պատճառը.
Ես, բժիշկ_____________________________________________________________-ս
(անուն, հայրանուն, ազգանուն)
Հավաստիացնում եմ, որ հիմք ընդունելով`
1) դիակի զննումը,
2) բժշկական փաստաթղթերի գրառումները,
3) հիվանդի մահվանը նախորդող հսկողությունը,
4) դիահերձումը,
իմ կողմից որոշվել է` մահվանը հանգեցնող ախտաբանական վիճակների հաջորդականությունը, և հաստատվել է մահվան հետևյալ պատճառը, ինչպես նաև` ախտաբանական վիճակների ու մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը.
._____________________________________________________________________.
|I. Մահվանը հանգեցնող ախտաբանական|Ախտաբանական վիճակների և |ՀԴ-10 |
|վիճակներ |մահվան միջև ընկած | |
| |ժամանակահատվածը | |
| |(վիրահատության դեպքում նշել` | |
| |օրը, ամիսը, տարին) | |
|________________________________|_____________________________|______|
|Ա) Անմիջականորեն մահվանը | |.__...|
|հանգեցնող ախտաբանական վիճակ` | ||||||||
|_______________________________ | |.__...|
|_______________________________ | | |
|_______________________________ | | |
|________________________________|_____________________________|______|
|Բ) Հիվանդություն կամ ախտաբանական| |.__...|
|վիճակ, որը հանգեցրել է վերը | ||||||||
|նշված պատճառի առաջացմանը` | |.__...|
|_______________________________ | | |
|_______________________________ | | |
|_______________________________ | | |
|________________________________|_____________________________|______|
|Գ) Մահվան հիմնական պատճառ | |.__...|
|հանդիսացող հիվանդություն կամ | ||||||||
|ախտաբանական վիճակ | |.__...|
|_______________________________ | | |
|_______________________________ | | |
|_______________________________ | | |
|________________________________|_____________________________|______|
|Դ) Արտաքին պատճառներ վնասվածքի | |.__...|
|և թունավորման դեպքում | ||||||||
|_______________________________ | |.__...|
|_______________________________ | | |
|_______________________________ | | |
._____________________________________________________________________.
II. Մահվանը նպաստող այլ հիվանդություններ (վիճակներ), որոնք կապված չեն մահվան բերող հիվանդության կամ ախտաբանական վիճակի հետ
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
28. Եթե կինը մահացել է (բացառությամբ դժբախտ պատահարից մահվան դեպքերի)` (նշել),
1. հղիության ընթացքում 3. հղիության, ծննդաբերության (վիժման)
ավարտից հետո 42 օրվա ընթացքում
2. ծննդաբերության (վիժման) 4. հղիության, ծննդաբերության ավարտից
ընթացքում հետո 43-365 օրվա ընթացքում
29. Վկայականը լրացնող բժշկի __________________ __________________
ազգանուն, անուն (ստորագրություն)
30. Վկայականը լրացնող բժշկի պաշտոնը__________________________________
31. Բժշկական կազմակերպության կնիքը (առկայության դեպքում)
Կ.Տ.
._____________________________________________________________________.
|Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել | |
|www.e-apostille.am կայքում` մուտքագրելով __________ | |
|հսկիչ համարը: | |
._____________________________________________________________________.
ՔԱՂՎԱԾՔ
Գրանցամատյանի հ/հ ____________
N ______________ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻՑ
Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական
1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը` _______________________________
2. Մահացածի ազգանուն, անուն, հայրանուն`_______________________________
3. Մահացածի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ`
______________________________________________________________________
(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)
_______________________________________________ _____________________
(քաղվածքը տրամադրող բժշկի անունը և ազգանունը) (ստորագրություն)
Կ.Տ.
(առկայության դեպքում)
........................կտրման գիծ.............................
ՍՏԱՑԱԿԱՆ
Ես`_________________________________________________________________-ս,
(անուն, հայրանուն, ազգանուն)
անձը հաստատող փաստաթուղթ` ____________________________________________,
(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրվել)
«____» _______ 20____ թվականին______________________________________-ից
(բժշկական կազմակերպության անվանումը)
ստացել եմ N _________________ մահվան մասին բժշկական վկայականի քաղվածքը:
(վկայականի համարը)
_____________________
(ստորագրություն)
Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել
www.e-apostille.am կայքում` մուտքագրելով ________________հսկիչ համարը:
._____________________________________________________________________.
|Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել | |
|www.e-apostille.am կայքում` մուտքագրելով __________ | |
|հսկիչ համարը: | |
._____________________________________________________________________.
(3-րդ հավելվածը լրաց. 02.09.14 թիվ 57-Ն հրաման)