(չեղյալ է ճանաչվել 14.06.17 թիվ 33-Ն հրաման)
i
100.0021.200517
ԳՐԱՆՑՎԱԾ Է
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՐԴԱՐԱԴԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ
«20» 05 2017 Թ.
ՊԵՏԱԿԱՆ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ԹԻՎ 10017200
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ ՀՐԱՄԱՆ
11 մայիսի 2017 թվականի N 21-Ն
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐԻ 2009 ԹՎԱԿԱՆԻ
ՀՈՒՆԻՍԻ 26-ի N 15-Ն ՀՐԱՄԱՆՈՒՄ ՓՈՓՈԽՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ԿԱՏԱՐԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Իրավական ակտերի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 70-րդ հոդվածի 5-րդ մասը, «Քաղաքացիական կացության ակտերի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 9.1 հոդվածը, Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2005 թվականի հունիսի 16-ի թիվ 949-Ն որոշումը, ինչպես նաև Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի թիվ 1300-Ն որոշման Հավելված 1-ով հաստատված Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կանոնադրության 12-րդ կետի «դ» ենթակետը, քաղաքացիական կացության ակտերի գրանցման միասնական էլեկտրոնային կառավարման համակարգի ներդրման գործընթացը կանոնակարգելու նպատակով,
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`
1. ՈՒժը կորցրած ճանաչել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2009 թվականի հունիսի 26-ի «Ծննդի, Պերինատալ մահվան և Մահվան բժշկական վկայականների ձևանմուշները հաստատելու և Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2006 թվականի նոյեմբերի 14-ի N 1278-Ն հրամանում փոփոխություններ կատարելու մասին» N 15-Ն հրամանի 1-ին կետով սահմանված Հավելվածը:
2. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2009 թվականի հունիսի 26-ի «Ծննդի, Պերինատալ մահվան և Մահվան բժշկական վկայականների ձևանմուշները հաստատելու և Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2006 թվականի նոյեմբերի 14-ի N 1278-Ն հրամանում փոփոխություններ կատարելու մասին» N 15-Ն հրամանի 1-ին կետում կատարել հետևյալ փոփոխությունը.
1) Հաստատել` «Ծննդի մասին բժշկական վկայականի ձևանմուշը» համաձայն հավելված 1-ի, «Պերինատալ մահվան մասին բժշկական վկայականի ձևանմուշը»` համաձայն հավելված 2-ի, «Մահվան մասին բժշկական վկայականի ձևանմուշը` համաձայն հավելված 3-ի:
3. ՀՀ առողջապահության նախարարության աշխատակազմի Բժշկական օգնության քաղաքականության վարչության պետի պաշտոնակատար Դ. Մելիք-Նուբարյանին, Մոր և մանկան առողջության պահպանման վարչության պետ Կ. Սարիբեկյանին, ՀՀ ԱՆ Ս. Ավդալբեկյանի անվան առողջապահության ազգային ինստիտուտի տնօրեն Ա. Բազարչյանին`
մեկամսյա ժամկետում մշակել և հաստատման ներկայացնել «Ծննդի մասին բժշկական վկայական»-ի, «Պերինատալ մահվան մասին բժշկական վկայական»-ի, «Մահվան մասին բժշկական վկայական»-ի լրացման կարգը:
4. Սույն հրամանի կատարման հսկողությունը հանձնարարել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի տեղակալ Ս. Խաչատրյանին:
5. Սույն հրամանը ուժի մեջ է մտնում 2017 թվականի հուլիսի 1-ից:
Հավելված N 1
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2017 թ. մայիսի 11-ի
N 21-Ն հրամանի
«Հավելված
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2009 թ. հունիսի 26-ի
N 15-Ն հրամանի
Գրանցամատյանի հ/հ________
ԾՆՆԴԻ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N
Տրման օր, ամիս, տարի «___»_______ 20 թվական
1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը _______________________________
2. Ծննդկանի ազգանուն, անուն, հայրանուն ______________________________
3. Ծննդկանի ծննդյան օր, ամիս, տարի «__»________________ թվական
4. Ծննդկանի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալները
_____________________________________________________________________
սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված
5. Ծննդկանի քաղաքացիությունը ________________________________________
6. Ծննդկանի ազգությունը (լրացվում է ըստ կնոջ ցանկության)_____________
7. Ծննդկանի հաշվառման վայրը` 8. Ծննդկանի բնակության վայրը`
1) երկիր ___________ 1) երկիր ___________
2) մարզ ___________ 2) մարզ ___________
3) համայնք ___________ 3) համայնք ___________
4) բնակավայր, ___________ 4) բնակավայր, ___________
(քաղաք/գյուղ) (նշել)`___________ (քաղաք/գյուղ) (նշել)`___________
5) փողոց___________ 5) փողոց___________
6) տուն ____բնակարան ___________ 6) տուն ____ 7) բնակարան __________
9. Ծննդկանի ընտանեկան դրությունը (նշել)`
1) ամուսնացած
2) ամուսնալուծված
3) ամուսնացած չի եղել
4) այրի
10. Ծննդկանի ամուսնությունը գրանցվել է` ՔԿԱԳ _______ տարածքային բաժնում, ____ __________20__ թ. ա/գ N______________
11. Ծննդկանի կրթությունը (նշել)`
1) բարձրագույն 4) հիմնական
2) միջին մասնագիտական 5) տարրական
3) միջնակարգ 6) չունի տարրական
12 Նորածնի ծննդյան ամսաթիվը և ժամանակը.
«____» _________20 թվական, ժամ_____ րոպե______
13. Ծննդաբերության վայրը (նշել)`
1) տանը
2) ստացիոնարում
3) շտապօգնության մեքենայում
4) այլ վայրում _______________________________
(նշել վայրը)
14. Նորածինը ծնվել է հղիության _______ շաբաթական ժամկետում
15. Նորածինը ծնվել է վերարտադրողական օժանդակ տեխնոլոգիաների (փոխնակ մայրության) կիրառմամբ (նշել)` 1) այո 2) ոչ
16. Ծննդկանի որերորդ հղիությունն է_____
17. Ծննդկանի որերորդ ծննդաբերությունն է____
18. Կնոջ ծննդաբերած որերորդ կենդանածին երեխան է_____
19. Նորածինը ծնվել է (նշել)`
1) միապտուղ ծննդից
2) զույգերից առաջինը
3) զույգերից երկրորդը
4) այլ բազմապտուղ ծննդից.
ա) պտուղների թիվը ______
բ) որերորդն է ծնվել _______ (1, 2, 3, 4, 5, այլ)
20 Նորածնի քաշը ծնվելիս ______ գրամ
21. Նորածնի հասակը ծնվելիս____ սմ
22. Երեխայի սեռը (նշել)`
1) արական
2) իգական
3) չորոշված
23. Ծննդի մասին բժշկական վկայականը լրացրել է
Բժիշկ`___________________________, ____________________
ազգանուն, անուն, հայրանուն (ստորագրություն)
24. Բժշկական կազմակերպության կնիքը (առկայության դեպքում)
Կ.Տ.
.________________________________________________________.
|Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել |
|www. e-apostille.am կայքում` մուտքագրելով ______ |
|հսկիչ համարը: |
.________________________________________________________.
ՔԱՂՎԱԾՔ
Գրանցամատյանի հ/հ _______
N ______ ԾՆՆԴԻ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻՑ
Տրման օր, ամիս, տարի «___» _______ 20___ թվական
1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը` _______________________
2. Ծննդկանի ազգանուն, անուն, հայրանուն` ______________________
3. Ծննդկանի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ`
_______________________________________________________________
(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)
______________________________________________ _______________
(քաղվածքը տրամադրող բժշկի անունը և ազգանունը) Կ.Տ. (ստորագրություն)
(առկայության
դեպքում)
_____________________________________________________________________
կտրման գիծ
ՍՏԱՑԱԿԱՆ
Ես` _________________________________________________________ ս,
(անուն, հայրանուն, ազգանուն)
անձը հաստատող փաստաթուղթ` ___________________________________________
(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրվել)
«___»___________ 20 թվականին _______________________________________
(բժշկական կազմակերպության անվանումը)
ստացել եմ N___________________ ծննդի մասին բժշկական վկայականի քաղվածք:
(վկայականի համարը)
__________________
(ստորագրություն)
.________________________________________________________.
|Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել |
|www. e-apostille.am կայքում` մուտքագրելով ______ |
|հսկիչ համարը: |
.________________________________________________________.
Հավելված N 2
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2017 թ. մայիսի 11-ի
N 21-Ն հրամանի
«Հավելված
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2009 թ. հունիսի 26-ի
N 15-Ն հրամանի
Գրանցամատյանի հ/հ________
ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N
Տրման օր, ամիս, տարի «___» 20_____ թվական
Նախնական, նախնականի փոխարեն, վերջնական, վերջնականի փոխարեն (նշել) N__
1. Կարգավիճակը (նշել)
ա) մեռելածին
բ) մահացել է կյանքի առաջին շաբաթվա ընթացքում
գ) անհայտ
2. Մահացած երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն _______________________
(Մեռելածնի դեպքում ազգանուն կամ ազգանուն և հայրանուն)
3. Մահացած երեխայի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ__________________
4. Ծննդյան/Մեռելածնության/Մեռելածնի հայտնաբերման օր, ամիս, տարի'
(նշել) «____» 20__ թվական, ժամ________
5. Նորածնի մահվան/Դիակի հայտնաբերման) օր, ամիս, տարի`
(նշել) «____» 20__ թվական, ժամ________
6. Մահացած նորածնի տարիքը` օր_____, ժամ_______
7. Ծննդկանի ազգանուն, անուն, հայրանուն
8. Ծննդկանի ծննդյան օր, ամիս, տարի` «___» 20__ թվական
9. Ծննդկանի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ__________________________
(սերիա, համար, երբ և ում
կողմից է տրված)
10. Ծննդկանի քաղաքացիությունը ________________________________________
11. Ծննդկանի ազգությունը (լրացվում է կնոջ ցանկությամբ) _______________
12. Ծննդկանի հաշվառման վայրը 13. Ծննդկանի մշտական բնակության վայրը'
1) երկիր ___________________ 1) երկիր _____________________
2) մարզ ___________________ 2) մարզ ______________________
3) համայնք ________________ 3) համայնք ___________________
4) բնակավայր ______________ 4) բնակավայր _________________
քաղաք/գյուղ (նշել)' քաղաք/գյուղ (նշել)'
5) փողոց _________________ 5) փողոց _____________________
6) տուն _____7) բնակարան____ 6) տուն ____ 7) բնակարան_____
14. Ծննդկանի ընտանեկան դրությունը (նշել)
1) ամուսնացած
2) ամուսնալուծված
3) ամուսնացած չի եղել
4) այրի
5) անհայտ
15. Ծննդկանի ամուսնությունը գրանցվել է ՔԿԱԳ բաժնում,
«___» ______ թվական, ա/գ N _______________
16. Ծննդկանի կրթությունը (նշել)`
1) բարձրագույն 4) հիմնական
2) միջին մասնագիտական 5) տարրական
3) միջնակարգ 6) չունի տարրական
7) անհայտ
17. Ծննդկանի աշխատանքի վայրը
18. Ծննդկանի մասնագիտությունը
19. Ծննդաբերությունը տեղի է ունեցել (նշել)`
1) տանը
2) ստացիոնարում
3) շտապօգնության մեքենայում
4) այլ վայրում _______________________
(նշել վայրը)
5) անհայտ
20. Ծննդաբերությունն ընդունել է (նշել)`
1) բժիշկը
2) մանկաբարձուհին
3) բուժակը
4) այլ անձ
5) անհայտ
21. Ծննդկանի որերորդ հղիությունն է __________________
22. Ծննդկանի որերորդ ծննդաբերությունն է __________________
23. Կնոջ ծննդաբերած որերորդ կենդանածին երեխան է __________________
Մեռելածնության դեպքում` որերորդ մեռելածինն է ________________
24. Նորածինը/պտուղը ծնվել է (նշել)`
1) միապտուղ ծննդից
2) զույգից առաջինը
3) զույգից երկրորդը
4) այլ բազմապտուղ ծննդից
ա. պտուղների թիվը ___________ բ. որերորդն է ծնվել ___________
5) անհայտ
25. Նորածինը/պտուղը ծնվել է հղիության _________ շաբաթական ժամկետում
26. Նորածինը/պտուղը ծնվել է (նշել)` 1) անհաս 2) հասուն 3) գերհաս 4) անհայտ
27. Նորածնի/պտղի քաշը ծնվելիս ______ գրամ
28. Նորածնի/պտղի հասակը ______ սմ
29. Նորածնի/պտղի սեռը (նշել)
1) արական
2) իգական
3) չորոշված
30. Նորածինը ծնվել է ասֆիքսիայով (նշել)` 1) այո 2) ոչ 3) անհայտ
31. Նորածնի մահվան/Դիակի հայտնաբերման վայրը (նշել)`
1) տանը
2) ստացիոնարում
3) շտապօգնության մեքենայում
4) այլ Վայրում _____________________________
(նշել վայրը)
32. Նորածնի մահվան/Դիակի հայտնաբերման հասցեն (նշել)`
1) Երկիր _____________ 4) Փողոց ________________
2) Մարզ _____________ 5) տուն _________________
3) Համայնք ___________ 6) բնակարան _____________
4) Բնակավայր___________________
քաղաք/գյուղ (նշել)`
33. Մեռելածինը ծնվել է մահացած (նշել)` 1) այո, 2) ոչ, 3) անհայտ
34. Նորածնի (պտղի) մահը վրա է հասել (նշել)`
1) մինչև ծննդաբերական գործունեության սկիզբը
2) ծննդաբերության ժամանակ
3) ծնվելուց հետո
4) անհայտ
35. Նորածնի (պտղի) մահը տեղի է ունեցել (նշել)`
1) հիվանդությունից
2) արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարից
3) սպանությունից
4) մահվան բնույթն անորոշ է
5) ռազմական իրադարձությունների հետևանքով
8) ահաբեկչական գործողությունների հետևանքով
36. Մահվան (մեռելածնության) պատճառը պարզել (նշել)`
1) մահը հաստատող բժիշկը
2) ծնունդն ընդունող բժիշկը
3) երեխայի բուժող բժիշկը
4) ախտաբանաանատոմը
5) դատաբժշկական փորձագետը
37. Պերինատալ մահվան պատճառը
Ես, բժիշկ _______________________________ ս
(անուն, հայրանուն, ազգանուն)
Հավաստիացնում եմ, որ հիմք ընդունելով
1) դիակի զննումը,
2) բժշկական փաստաթղթերի գրառումները,
3) հիվանդի մահվանը նախորդող հսկողությունը,
4) դիահերձումը,
իմ կողմից որոշվել է մահվանը հանգեցնող ախտաբանական վիճակների հաջորդականությունը և հաստատվել է մահվան հետևյալ պատճառը, ինչպես նաև ախտաբանական վիճակների ու մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը.
._____________________________________________________________________.
|1. Մահվանը հանգեցնող ախտաբանական |Ախտաբանական վիճակների|ՀԴ-10|
|վիճակներ. |և մահվան միջև ընկած| |
| |Ժամանակահատվածը | |
| |(վիրահատության | |
| |առկայության դեպքում | |
| |նշել օր, ամիս, տարի) | |
|_________________________________________|_____________________|_____|
|Ա) Երեխայի (պտղի) հիմնական հիվանդություն | ||||| |
|կամ ախտաբանական վիճակ, որը հանդիսացել է | |___. |
|մահվան պատճառ (նշվում է միայն մեկ | | |
|հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ) | | |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
|_________________________________________|_____________________|_____|
|Բ) Երեխայի (պտղի) այլ հիվանդություններ | ||||| |
|կամ ախտաբանական վիճակներ | |___. |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
|_________________________________________|_____________________|_____|
|Գ) Մոր հիմնական հիվանդություն կամ | ||||| |
|ախտաբանական վիճակ (ընկերքի վիճակ), որն | |___. |
|անբարենպաստ ազդեցություն է ունեցել | | |
|երեխայի կամ պտղի վրա | | |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
|_________________________________________|_____________________|_____|
|Դ) Մոր այլ հիվանդություններ կամ | ||||| |
|ախտաբանական վիճակներ (ընկերքի վիճակ), | |___. |
|որոնք անբարենպաստ ազդեցություն են ունեցել| | |
|երեխայի կամ պտղի վրա | | |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
|_________________________________________|_____________________|_____|
|Ե) Ալ ուղեկցող վիճակներ | ||||| |
| | |___. |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
._____________________________________________________________________.
38. Վկայականը լրացնող բժշկի _________________ ________________
ազգանուն, անուն (ստորագրություն)
39. Վկայականը լրացնող բժշկի պաշտոնը _________________________
40. Բժշկական կազմակերպության կնիքը (առկայության դեպքում)
Կ.Տ.
.________________________________________________________.
|Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել |
|www. e-apostille.am կայքում` մուտքագրելով ______ |
|հսկիչ համարը: |
.________________________________________________________.
ՔԱՂՎԱԾՔ
Գրանցամատյանի հ/հ _______
N _______ ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻՑ
Տրման օր, ամիս, տարի «___» _______ 20___ թվական
1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը` _______________________
2. Կարգավիճակը (նշել)`
ա) մեռելածին
բ) մահացել է կյանքի առաջին շաբաթվա ընթացքում
գ) անհայտ
3. Մահացած երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն ______________________
(Մեռելածնի դեպքում` ազգանուն կամ
ազգանուն և հայրանուն)
4. Մահացած երեխայի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ _________________
5. Ծննդկանի ազգանուն, անուն, հայրանուն ______________________________
6. Ծննդկանի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ ________________________
(սերիա, համար, երբ և ում
կողմից է տրված)
_____________________________________________________________________
կտրման գիծ
ՀԵՏԱԴԱՐՁ ԿՏՐՈՆ
Ես` ՔԿԱԳ ________________________ բաժնի ___________________
(ՔԿՄԳ բաժնի անվանումը) (պաշտոնը)
___________________________________________________________- ս,
(անուն, հայրանուն, ազգանուն)
«____» _______20__ թվականին _____________________________________-ից
(բժշկական կազմակերպության անվանումը)
ստացած N _____________ պերինատալ մահվան մասին բժշկական վկայականի
(վկայականի
համարը)
հիման վրա կատարել եմ _________________ պետական գրանցումը, ա/գ N _____:
(գրանցման տեսակը)
Կ.Տ.
(առկայության դեպքում)
(ստորագրություն)
.________________________________________________________.
|Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել |
|www. e-apostille.am կայքում` մուտքագրելով ______ |
|հսկիչ համարը: |
.________________________________________________________.
Հավելված N 3
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2017 թ. մայիսի 11-ի
N 21-Ն հրամանի
«Հավելված
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2009 թ. հունիսի 26-ի
N 15-Ն հրամանի
Գրանցամատյանի հ/հ________
ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _____
Տրման օր, ամիս, տարի «___»_______ 20 թվական
1. Մահացածի ազգանուն, անուն, հայրանուն _______________________
2. Անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ__________________________________
(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է
տրված)
3. Սեռը` արական/իգական/չորոշված (նշել)
4. Ծննդյան օր, ամիս, տարի` «___»_______ թվական
5. Մահվան/Դիակի հայտնաբերման օր, ամիս, տարի`
(նշել) «____»______ 20 թվական, Ժամ`____
6. Մահացածի հաշվառման վայրը` 7. Մահացածի մշտական բնակության վայրը'
1) Երկիր ___________________ 1) Երկիր _____________________
2) Մարզ ___________________ 2) Մարզ ______________________
3) Համայնք ________________ 3) Համայնք ___________________
4) բնակավայր ______________ 4) բնակավայր _________________
քաղաք/գյուղ քաղաք/գյուղ
5) փողոց _________________ 5) փողոց _____________________
6) տուն _____7) բնակարան____ 6) տուն ____ 7) բնակարան_____
(Մինչև 1 տարեկան երեխայի մահվան դեպքում լրացվում է մոր հաշվառման և մշտական բնակության վայրը)
8. Մահվան/Դիակի հայտնաբերման հասցեն` (նշել)`
1) Երկիր ___________________ 5) փողոց _________________
2) Մարզ ___________________ 6) տուն _____
3) Համայնք ________________ 7) բնակարան____
4) բնակավայր քաղաք/գյուղ ___________
9. Մահվան/Դիակի հայտնաբերման վայրը` (նշել)`
1) տանը
2) ստացիոնարում
3) շտապօգնության մեքենայում
4) այլ վայրում ___________________________
(նշել վայրը)
Մինչև 1 տարեկան երեխայի մահվան դեպքում լրացվում է նաև 10-րդ, 11-րդ, 12-ՐԴ և 13-րդ կետերը
10. Մոր/հոր անուն, ազգանուն, հայրանուն _____________________________
11. Մոր որերորդ երեխան է,
12. Մոր տարիքը,
13. Կյանքի տևողությունը` ____ ամիս ___ օր
14. Երեխան ծնվել է (նշել)
1) անհաս 2) հասուն 3) գերհաս 4) անհայտ
15. Քաշը ծնվելիս`______ գրամ
16. ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է ____________տարածքային բաժնում
«___» _______ 20__թվական, ա/գ N ___
17. Ազգությունը _________
18. Քաղաքացիությունը _____________
19. Ընտանեկան դրությունը (նշել)`
1) ամուսնացած
2) ամուսնալուծված
3) ամուսնացած չի եղել
5) անհայտ
20. Կրթությունը (նշել)`
1) բարձրագույն 4) հիմնական
2) միջին մասնագիտական 5) տարրական
3) միջնակարգ 6) չունի տարրական
7) անհայտ
21. Աշխատանքի վայրը __________________________
Մասնագիտությունը _________________________
22. Մահը տեղի է ունեցել` (նշել)
1) հիվանդությունից
2) արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարից
3) արտադրության հետ կապված դժբախտ պատահարից
4) սպանությունից
5) ինքնասպանությունից
6) մահվան բնույթն անորոշ է
7) ռազմական իրադարձությունների հետևանքով
8) ահաբեկչական գործողությունների հետևանքով
23. 22-րդ կետում նշված 2-8 ենթակետերի դեպքում նշել վնասվածքի (թունավորման)`
1) օրը, ամիսը, տարին` «____»________ 20 թվական,
2) վայրը և հանգամանքները`_________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
24. Արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարի դեպքում թունավորման կամ վնասվածքի տեսակը` (նշել)
1) կենցաղային
2) փողոցային (բացի տրանսպորտայինից)
3) ճանապարհատրանսպորտային
4) կրթական հաստատությունում
5) սպորտային
6) թունավորում
7) այլ պատճառից
25. ճանապարհատրանսպորտային պատահարից մահվան դեպքում` (նշել)
1) 0-7 օրվա ընթացքում
2) 7-30 օրվա ընթացքում
26. Մահվան պատճառը հաստատել է` (նշել)
1) մահը հաստատող բժիշկը
2) մահացածի բուժող բժիշկը
3) ախտաբանաանատոմը
4) դատաբժշկական փորձագետը
27. Մահվան պատճառը.
Ես, բժիշկ______________________________________________- ս
(անուն, հայրանուն, ազգանուն)
Հավաստիացնում եմ, որ հիմք ընդունելով`
1) դիակի զննումը,
2) բժշկական փաստաթղթերի գրառումները,
3) հիվանդի մահվանը նախորդող հսկողությունը,
4) դիահերձումը,
իմ կողմից որոշվել է' մահվանը հանգեցնող ախտաբանական վիճակների հաջորդականությունը, և հաստատվել է մահվան հետևյալ պատճառը, ինչպես նաև ախտաբանական վիճակների ու մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը.
._____________________________________________________________________.
|1. Մահվանը հանգեցնող ախտաբանական |Ախտաբանական վիճակների|ՀԴ-10|
|վիճակներ. |և մահվան միջև ընկած| |
| |Ժամանակահատվածը | |
| |(վիրահատության | |
| |առկայության դեպքում | |
| |նշել օր, ամիս, տարի) | |
|_________________________________________|_____________________|_____|
|Ա) Անմիջականորեն մահվանը հանգեցնող | ||||| |
|ախտաբանական վիճակ` | |___. |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
|_________________________________________|_____________________|_____|
|Բ) Հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ, | ||||| |
|որը հանգեցրել է վերը նշված պատճառի | |___. |
|առաջացմանը` | | |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
|_________________________________________|_____________________|_____|
|Գ) Մահվան հիմնական պատճառ հանդիսացող | ||||| |
|հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ | |___. |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
|_________________________________________|_____________________|_____|
|Դ) Արտաքին պատճառներ վնասվածքի և | ||||| |
|թունավորման դեպքում | |___. |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
| ______________________________________ | | |
._____________________________________________________________________.
II. Մահվանը նպաստող այլ հիվանդություններ (վիճակներ), որոնք կապված չեն մահվան բերող հիվանդության կամ ախտաբանական վիճակի հետ
28. եթե կինը մահացել է (բացառությամբ դժբախտ պատահարից մահվան դեպքերի) (նշել),
1. հղիության ընթացքում
2. ծննդաբերության (վիժման ընթացքում)
3. հղիության, ծննդաբերության (վիժման) ավարտից հետո 42 օրվա ընթացքում
4. հղիության, ծննդաբերության ավարտից հետո 43-365 օրվա ընթացքում
29. Վկայականը լրացնող բժշկի__________________ ___________________
ազգանուն, անուն (ստորագրություն)
30. Վկայականը լրացնող բժշկի պաշտոնը _______________________________
31. Բժշկական կազմակերպության կնիքը (առկայության դեպքում)
Կ.Տ.
.________________________________________________________.
|Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել |
|www. e-apostille.am կայքում` մուտքագրելով ______ |
|հսկիչ համարը: |
.________________________________________________________.
ՔԱՂՎԱԾՔ
Գրանցամատյանի հ/հ _______
N_________ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻՑ
Տրման օր, ամիս, տարի «___» _______ 20___ թվական
1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը` _______________________
2. Մահացածի ազգանուն, անուն, հայրանուն` ______________________
3. Մահացածի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ`
____________________________________________________________________
(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)
______________________________________________ _________________
(քաղվածքը տրամադրող բժշկի անունը և ազգանունը) (ստորագրություն)
Կ.Տ.
(առկայության դեպքում)
_____________________________________________________________________
կտրման գիծ
ՍՏԱՑԱԿԱՆ
Ես` _________________________________________________________ ս,
(անուն, հայրանուն, ազգանուն)
անձը հաստատող փաստաթուղթ` ___________________________________________
(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրվել)
«___»___________ 20 թվականին _______________________________________
(բժշկական կազմակերպության անվանումը)
ստացել եմ N___________________ մահվան մասին բժշկական վկայականի քաղվածք:
(վկայականի համարը)
__________________
(ստորագրություն)
.________________________________________________________.
|Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել |
|www. e-apostille.am կայքում` մուտքագրելով ______ |
|հսկիչ համարը: |
.________________________________________________________.