ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՇՐՋԱՆՈՒՄ ԹՈՔԵՐԻ ԱՐՀ ...

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ

14 մարտի 2019 թվականի N 14-Ն

ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՇՐՋԱՆՈՒՄ ԹՈՔԵՐԻ ԱՐՀԵՍՏԱԿԱՆ ՕԴԱՓՈԽՈՒԹՅԱՆ ՀԵՏ ՀԱՄԱԿՑՎԱԾ ԹՈՔԱԲՈՐԲԵՐԻ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`

Հաստատել` «Ինտենսիվ թերապիայի պացիենտների շրջանում թոքերի արհեստական օդափոխության հետ համակցված թոքաբորբերի կանխարգելման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

Հավելված
Առողջապահության նախարարի
14 մարտի 2019 թ. N 14-Ն հրամանի

ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՇՐՋԱՆՈՒՄ ԹՈՔԵՐԻ ԱՐՀԵՍՏԱԿԱՆ ՕԴԱՓՈԽՈՒԹՅԱՆ ՀԵՏ ՀԱՄԱԿՑՎԱԾ ԹՈՔԱԲՈՐԲԵՐԻ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Թոքերի արհեստական օդափոխություն (ԹԱՕ) պահանջող հիվանդների մոտ 10% շրջանում զարգանում է թոքերի արհեստական օդափոխության հետ համակցված թոքաբորբ (ԹԱՕԹ) և այս ցուցանիշը չի փոխվել վերջին տասնամյակների ընթացքում: Հայաստանի Հանրապետության բժշկական օգնություն իրականացնող հաստատությունների ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքներում, (ԻԹԲ) համաձայն ոչ պաշտոնական վիճակագրության, ԹԱՕԹ-ի հաճախականությունը կազմում է շուրջ 25%: Այս վարակները բացասական են ազդում պացիենտների բուժման կարևորագույն ելքերի վրա: ԹԱՕԹ-ի արդյունքում առաջացած բոլոր պատճառներից մահացությունը տատանվում է 20%-ից մինչև 50%, մինչդեռ ամբողջովին դրանով պայմանավորված մահացությունը` 13%: ԻԹԲ-ում կիրառվող հակաբիոտիկների գրեթե կեսն ուղղված է ԹԱՕԹ-ի բուժմանը: Այս ախտաբանությունը համակցված է ահռելի տնտեսական ծախսերի և հոսպիտալացման տևողության երկարացման հետ:

ԹԱՕԹ-ի կանխարգելման բազմաթիվ առաջարկվող մարտավարությունների հիմքում ընկած է համալիր կամ փաթեթային մոտեցման պահանջը: Հաշվի առնելով ԹԱՕԹ-ի տարածվածությունը, դրա հետևանքով առաջացող կյանքի և առողջության ռիսկերը, տնտեսական բեռը, ինչպես նաև այս ախտաբանության կանխարգելվող բնույթը, Հայաստանի Անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների միությունը ձեռնարկեց սույն գործելակարգի մշակումը:

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է Հայաստանի անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների միության անդամների կողմից հետևյալ հիմնական գրականության աղբյուրների հիման վրա.

- Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, Napolitano LM, O’Grady NP, Bartlett JG, Carratalà J, El Solh AA, Ewig S, Fey PD, File TM Jr, Restrepo MI, Roberts JA, Waterer GW, Cruse P, Knight SL, Brozek JL. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111. doi: 10.1093/cid/ciw353. Epub 2016 Jul 14

- Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia in adults in Ireland SARI Working Group Health Protection Surveillance Centre February 2011

- Álvarez Lerma F, Sánchez García M, Lorente L, Gordo F, Añón JM, Álvarez J, Palomar M, García R, Arias S, Vàzquez-Calatayud M, Jam R; Sociedad Española de Medicina Intensiva; Sociedad Española de Enfermería IntensivaGuidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia and their implementation. The Spanish «Zero-VAP» bundle. Med Intensiva. 2014 May;38(4):226-36. doi: 10.1016/j.medin.2013.12.007. Epub 2014 Mar 1.

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկների ԻԹԲ-ում ԹԱՕ պայմաններում գտնվող մեծահասակ պացիենտները (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

ԹԱՕԹ-ով մեծահասակների պացիենտի մոդել

Հապավումներ

ԻԹԲ - ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

ԹԱՕ - թոքերի արհեստական օդափոխություն

ԹԱՕԹ - թոքերի արհեստական օդափոխության հետ համակցված թոքաբորբ

PEEP (Positive End-expiratory Pressure) - դրական ճնշում արտաշնչման վերջում

Սահմանումներ

Համաձայն 2016 թ. IDSA/ATS-ի ուղեցույցի, ԹԱՕԹ-ը ներշնչափողային ինտուբացիայից ≥48 ժամ անց առաջացած կամ հարաճող թոքային ինֆիլտրատներն են, որոնք ուղեկցվում են վարակի համակարգային նշաններով (տենդ, լեյկոցիտների քանակի փոփոխություններ), խորխի փոփոխություններով և պատճառաբանական հարուցչի հայտնաբերումով:

1. Ընդհանուր բնույթի միջոցառումներ

1.1 Մշակել և ներդնել ԹԱՕ-ի պայմաններում գտնվող պացիենտների շրջանում վարակի հսկողության ներհիվանդանոցային կրթական ծրագրեր:

1.2 Կիրառել ալկոհոլային հիմքով լուծույթներով ձեռքերի մշակման քաղաքականություն` ԻԹԲ-ի ողջ անձնակազմի համար:

1.3 Նախապատվությունը տալ օրոտրախեալ ինտուբացիային այլ ոչ թե նազոտրախեալ տարբերակին:

1.4 Նվազագույնի հասցնել ինտուբացիոն խողովակի ինքնակամ հեռացումները և կրկնակի չպլանավորված ինտուբացիաների քանակը:

1.5 Հնարավորինս լայն կիրառել թոքերի ոչ միջամտական շնչառական օգնության տարբերակները:

1.6 Արտաշնչման վերջում դրական ճնշման (PEEP) ≥5 սմ H₂O շեմի կիրառում:

1.7 Կանոնավոր կիրառել սեդացիայից դուրս բերման դրվագների մարտավարությունը:

1.8 Կիրառել ԹԱՕ-ից դուրս բերման (weaning) ներհիվանդանոցային ընթացակարգեր:

2. Ասպիրացիայի կանխարգելում

2.1 ԹԱՕ-ի պայմաններում ապահովել ներշնչափողային խողովակի մանժետի բավարար ճնշում (>=20 սմ H(2)O):

2.2 Շնչափողահատումով և պարզ գիտակցությամբ պացիենտների շրջանում, ովքեր ունեն պահպանված կլման ակտ, հարկավոր է ապափքել մանժետը:

2.3 ԹԱՕ >=2 օր տևողության դեպքերում կատարել վերմանժետային տարածության արտածծում:

2.4 Պացիենտի շարունակական կիսանստած դիրքավորում` գլխատակը 30-450 բարձր:

2.5 Որովայնի փքվածության կանխարգելում (տես` «ԻԹԲ-ում մեծահասակ պացիենտների էնտերալ սնուցման գործելակարգը»):

3. Սարքերի կոնտամինացիայի կանխարգելում

3.1 Միանվագ օգտագործման ծախսվող նյութերի և պարագաների (արտածծման խողովակներ, ձեռնոցներ և այլ) կիրառում:

3.2 Կրկնակի օգտագործվող ոչ միջամտական շնչառական սարքերը պետք է մշակվեն մանրէազերծ ջրով:

3.3 Շնչառական շղթաների փոխարինում միայն արտաքին տեսանելի աղտոտվածության պարագայում և յուրաքանչյուր նոր պացիենտի համար նոր շղթայի տրամադրում:

3.4 Շնչառական շղթաների ներսի կոնդենսատի կանոնավոր դրենավորում:

3.5 Փակ արտածծման հավաքածուները ցուցված են միայն շնչուղիների առատ արտադրությունով և օդակաթիլային վարակներով պացիենտների դեպքերում:

3.6 Կատարել արտածծման լրակազմի փոխարինում միայն արտաքին տեսանելի աղտոտվածության պարագայում և յուրաքանչյուր նոր պացիենտին տրամադրել նոր հավաքածու:

4. Շնչառական և մարսողական ուղիների գաղութավորման կանխարգելում

4.1 Սթրես խոցերի կանխարգելումը (հիստամինի 2 ընկալիչների արգելակիչներով կամ պրոտոնային պոմպի արգելակիչներով) ԹԱՕ-ի տակ գտնվող պացիենտների շրջանում պետք է կատարվի միայն ստամոքս-աղիքային ուղու վերին հատվածներից արյունահոսության բարձր վտանգի դեպքում:

4.2 Բերանի խոռոչի կանոնավոր մշակում քլորհեքսիդինի 0.12-2% լուծույթով (օրական 4 անգամ):

4.3 Ատամների մշակում փափուկ խոզանակով (օրական 2 անգամ):

5. ԹԱՕԹ-ի կանխարգելման փաթեթի ներդրում և մշտադիտարկում

5.1 Բոլոր ԹԱՕ իրականացնող ԻԹԲ-ում պետք է կիրառվի ԹԱՕԹ-ի կանխարգելման փաթեթը (տես` Հավելված 1):

5.2 Կանոնավոր վերահսկել վերոնշյալ փաթեթի պատշաճ կիրառումը:

5.3 Վերահսկել ԹԱՕԹ-ի հաճախականությունը և օգտագործել կլինիկական և կազմակերպչական որոշումներ ընդունելիս:

6. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

6.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

6.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

7. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

7.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Հիմնական ցանկ

7.2. Պահանջներ դեղորայքային բուժման նկատմամբ (լրացուցիչ ցանկ)

8. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

9. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, ցածր կալորիականությամբ (500-750 կկալ/օրը) էնտերալ սնուցումն առաջին ընտրության տարբերակն է: Վերջինիս անհնարինության պարագայում (օրինակ, ստամոքսաղիքային ուղու անանցանելիության նշաններ) հարկավոր է քննարկել պարէնտերալ սնուցման տարբերակները:

10. Հիվանդի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և հիվանդին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել ԹԱՕԹ-ի համալիր բուժման խնդիրները և հավանական ելքերը հնարավորինս շուտ և ոչ ուշ, քան ախտորոշմանը հաջորդող 72 ժամերի ընթացքում:

11. Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

Հավելված 1

ԹԱՕԹ-ի կանխարգելման փաթեթի օրինակ*

*

* Ադապտացված է Շոտլանդիայի ինտենսիվ թերապիայի աուդիտի խմբի ԹԱՕԹ-ի կանխարգելման փաթեթից (Scottish Intensive Care Society Audit Group/NHS National Services Scotland VAP Prevention Bundle):