ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ՊՐԱԿՏԻԿԱՅԻ ԲԺԻՇԿՆԵՐԻ ԵՎ ՄԱՆԿԱԲՈՒՅԺՆԵՐԻ Հ ...

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ

10 մայիսի 2019 թվականի N 23-Ն

ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ՊՐԱԿՏԻԿԱՅԻ ԲԺԻՇԿՆԵՐԻ ԵՎ ՄԱՆԿԱԲՈՒՅԺՆԵՐԻ ՀԱՄԱՐ ԼԵՅԿԵՄԻԱՅԻ, ԼԻՄՖՈՄԱՅԻ ԵՎ ՄԻԵԼՈՄԱՅԻ ԿԱՍԿԱԾԻ ԴԵՊՔՈՒՄ ԱՐՅՈՒՆԱԲԱՆԻ ԵՎ ԱՐՅՈՒՆԱԲԱՆԱԿԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՈՒՂՂՈՐԴՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ

1. Հաստատել` «Ընդհանուր պրակտիկայի բժիշկների և մանկաբույժների համար լեյկեմիայի, լիմֆոմայի և միելոմայի կասկածի դեպքում արյունաբանի և արյունաբանական հետազոտությունների ուղղորդման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

Ա. Թորոսյան

Հավելված

Առողջապահության նախարարի

10 մայիսի 2019 թ.

N 23-Ն հրամանի

ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ՊՐԱԿՏԻԿԱՅԻ ԲԺԻՇԿՆԵՐԻ ԵՎ ՄԱՆԿԱԲՈՒՅԺՆԵՐԻ ՀԱՄԱՐ ԼԵՅԿԵՄԻԱՅԻ, ԼԻՄՖՈՄԱՅԻ ԵՎ ՄԻԵԼՈՄԱՅԻ ԿԱՍԿԱԾԻ ԴԵՊՔՈՒՄ ԱՐՅՈՒՆԱԲԱՆԻ ԵՎ ԱՐՅՈՒՆԱԲԱՆԱԿԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՈՒՂՂՈՐԴՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Արյան բաղադրիչների նախորդներից ծագող չարորակ հիվանդությունների մեծ մասը դասակարգվում են որպես լեյկեմիաներ կամ լիմֆոմաներ: Սուր լեյկեմիաները և Հոջկինյան լիմֆոման հանդիսանում են երեխաների մահացության, կյանքի որակի նվազման, հոգեբանական և տնտեսական ծանրաբեռնվածության բերող նշանակալի գործոններից մեկը: Սուր լեյկեմիաները հանդիսանում են երեխաների շրջանում ամենահաճախ հանդիպող չարորակ հիվանդությունը` կազմելով չարորակ հիվանդությունների մոտ 30%-ը: Քրոնիկ լեյկեմիաները, ոչ-Հոջկինյան և այլ լիմֆոմաները, բազմակի միելոման հայտնաբերվում են գերազանցապես մեծահասակների շրջանում և ունեն համաճարակաբանական տարբեր բաշխումներ և ցուցանիշներ: Արյան բաղադրիչների պրոլիֆերատիվ հիվանդությունները սկզբնական շրջանում արտահայտվում են ոչ սպեցիֆիկ ախտանշաններով և նշաններով, ինչը կարևորում է առաջնային օղակի բժիշկների զգոնության և ուշադրության բարձրացումը` հիվանդությունների վաղ հայտնաբերման, վաղ նեղ մասնագիտական խորհրդատվության և հետազոտության ուղղորդման նպատակով, ինչն էլ բերում է բուժական միջոցների արդյունավետության բարձրացման, ապրելիության երկարացման, բարդությունների նվազման և կանխարգելման:

Սույն գործելակարգում օգտագործվել է ուղղորդման ժամանակամիջոցային պահանջը նկարագրող եռաստիճան համակարգ կիրառելով հետևյալ բառերը` շտապ, շատ շտապ և անհապաղ: Անհապաղ ուղղորդումը պահանջում է որքան հնարավոր է շուտ ուղղորդում` սովորաբար մի քանի ժամվա ընթացքում: Շատ շտապ ուղղորդումը պահանջում է կատարում առավելագույնը 48 ժամվա, իսկ շտապ ուղղորդումը` 2 շաբաթվա ընթացքում: Սակայն այս ժամանակահատվածները կարող են տարբեր լինել` կախված կլինիկական դեպքից և բժշկի ցուցումից:

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն են արտահիվանդանոցային պայմաններում բուժում ստացող մինչև 16 տարեկան պացիենտները (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

Արյունաբանի ուղղորդման ենթակա արտահիվանդանոցային պայմաններում բուժում ստացող պացիենտի մոդել

.______________________________________________________________.

|Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ            |Բաղադրիչի նկարագրությունը|

|____________________________________|_________________________|

|Նոզոլոգիական ձևը                    |                         |

|____________________________________|_________________________|

|Տարիքային կարգավիճակը               |                         |

|____________________________________|_________________________|

|Հիվանդության աստիճանը               |Ցանկացած                 |

|____________________________________|_________________________|

|Հիվանդության փուլը                  |Ցանկացած                 |

|____________________________________|_________________________|

|Բարդությունները                     |Անկախ բարդություններից   |

|____________________________________|_________________________|

|Կոդը ըստ ՀՄԴ-10                     |                         |

|____________________________________|_________________________|

|Բուժօգնության                       |Արտահիվանդանոցային       |

|ցուցաբերման պայմանները              |                         |

.______________________________________________________________.

Հապավումներ

ԱԸՔ - արյան ընդհանուր քննություն

ԱՔԹԴ - անատոմիաքիմիաթերապևտիկ դասակարգում

ԴԹԽ - դեղաբանաթերապևտիկ խումբ

ԷՆԱ - էրիթրոցիտների նստեցման արագություն

ԿՕԴ - կողմնորոշիչ օրական դեղաչափ

ՀԿԴ - համարժեք կուրսային դեղաչափ

ՄՈԱ - միջազգային ոչ պատենտավորված անվանում

1. Լեյկեմիայի կասկած

1.1 Արյունաբանի անհապաղ ուղղորդման ցուցանիշ` երեխայի կամ երիտասարդի մոտ այլապես չբացատրվող

1.1.1 պետեխիա, կամ

1.1.2 հեպատոսպլենոմեգալիա

1.2 Արյան ընդհանուր քննության շատ (ԱԸՔ) շտապ ուղղորդման ցուցանիշ` երեխայի կամ երիտասարդի մոտ այլապես չբացատրվող

1.2.1 գունատություն

1.2.2 մնայուն թուլություն

1.2.3 տենդ

1.2.4 մնայուն վարակ

1.2.5 գեներալիզացված լիմֆադենոպաթիա

1.2.6 մնայուն կամ չբացատրվող ոսկրի ցավ

1.2.7 կապտուկ

1.2.8 արյունահոսություն

1.3 ԱԸՔ շատ շտապ ուղղորդման ցուցանիշ` մեծահասակի մոտ այլապես չբացատրվող

1.3.1 գունատություն

1.3.2 մնայուն թուլություն

1.3.3 տենդ

1.3.4 մնայուն կամ կրկնվող վարակ

1.3.5 գեներալիզացված լիմֆադենոպաթիա

1.3.6 կապտուկ

1.3.7 արյունահոսություն

1.3.8 պետեխիա

1.3.9 հեպատոսպլենոմեգալիա

2. Միելոմայի կասկած

2.1 >=60 տարիքով պացիենտներին շտապ կատարել ԱԸՔ, արյան շիճուկում կալցիումի մակարդակի որոշում և ԷՆԱ, եթե առկա է

2.1.1 մնայուն ոսկրացավեր (հատկապես մեջքի), կամ

2.1.2 չբացատրվող կոտրվածքներ

2.2 >=60 տարիքով պացիենտներին շատ շտապ կատարել արյան պլազմայի սպիտակուցների էլեկտրոֆորեզ և մեզում Բենս-Ջոնսի սպիտակուցի թեստ, եթե առկա է

2.2.1 հիպերկալցեմիա կամ լեյկոպենիա, և

2.2.2 միելոմային բնորոշ կլինիկական դրսևորումներ

2.3 Շատ շտապ կատարել արյան պլազմայի սպիտակուցների էլեկտրոֆորեզ և մեզում Բենս-Ջոնսի սպիտակուցի թեստ, եթե առկա է

2.3.1 միելոմային բնորոշ ԷՆԱ մակարդակ, և

2.3.2 միելոմային բնորոշ կլինիկական դրսևորումներ

2.4 Արյունաբանի շտապ ուղղորդման ցուցանիշ

2.4.1 Միելոմային բնորոշ արյան պլազմայի սպիտակուցների էլեկտրոֆորեզի կամ մեզում Բենս-Ջոնսի սպիտակուցի թեստի պատասխաններ

3. Լիմֆոմայի կասկած

3.1 Արյունաբանի անհապաղ ուղղորդման ցուցանիշ` երեխայի կամ երիտասարդի մոտ այլապես չբացատրվող (հատկապես` զուգահեռ առկա տենդի, գիշերային քրտնարտադրության, շնչարգելության, քորի, քաշի կորստի դեպքում)

3.1.1 լիմֆադենոպաթիա

3.1.2 սպլենոմեգալիա

3.2 Արյունաբանի շտապ ուղղորդման ցուցանիշ` մեծահասակի մոտ այլապես չբացատրվող (հատկապես` զուգահեռ առկա տենդի, գիշերային քրտնարտադրության, շնչարգելության, քորի, քաշի կորստի, ալկոհոլ-մակածված ավշահանգույցի ցավի դեպքում)

3.2.1 լիմֆադենոպաթիա

3.2.2 սպլենոմեգալիա

4. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

4.1 Պահանջներ ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների նկատմամբ

Հիմնական ցանկ

._____________________________________________________________________.

|Ծած- |Անվանում    |Տրա- |Մի-|Ստորաբաժանում  |Մասնագետ      |Կատարման |

|կագիր|            |մա-  |ջին|               |              |ժամկետներ|

|     |            |դրման|քա-|               |              |         |

|     |            |հաճա-|նակ|               |              |         |

|     |            |խակա-|   |               |              |         |

|     |            |նու- |   |               |              |         |

|     |            |թյուն|   |               |              |         |

|_____|____________|_____|___|_______________|______________|_________|

|     |Արյան       |1    |1  |Լաբորատոր      |Լաբորատոր     |1-3 օրեր |

|     |ընդհանուր   |     |   |ախտորոշման     |ախտորոշման    |         |

|     |քննություն  |     |   |ծառայություն   |ծառայության   |         |

|     |լեյկոֆորմու-|     |   |               |բուժքույր/    |         |

|     |լայով       |     |   |               |բժիշկ         |         |

|_____|____________|_____|___|_______________|______________|_________|

|     |Էրիթրո-     |1    |1  |Լաբորատոր      |Լաբորատոր     |1-3 օրեր |

|     |ցիտների     |     |   |ախտորոշման     |ախտորոշման    |         |

|     |նստեցման    |     |   |ծառայություն   |ծառայության   |         |

|     |արագություն |     |   |               |              |         |

|_____|____________|_____|___|_______________|______________|_________|

|     |Արյան մեջ   |1    |1  |Լաբորատոր      |Լաբորատոր     |1-3 օրեր |

|     |կալցիումի   |     |   |ախտորոշման     |ախտորոշման    |         |

|     |մակարդակի   |     |   |ծառայություն   |ծառայության   |         |

|     |որոշում     |     |   |               |              |         |

|_____|____________|_____|___|_______________|______________|_________|

|     |Արյան սպիտա-|0.5  |   |Լաբորատոր      |Լաբորատոր     |1-3 օրեր |

|     |կուցների    |     |   |ախտորոշման     |ախտորոշման    |         |

|     |որոշում     |     |   |ծառայություն   |ծառայության   |         |

|     |            |     |   |               |բուժքույր/    |         |

|     |            |     |   |               |բժիշկ         |         |

._____________________________________________________________________.

4.2 Պահանջներ ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների նկատմամբ

Լրացուցիչ ցանկ

._____________________________________________________________________.

|Ծած- |Անվանում    |Տրա- |Մի-|Ստորաբաժանում  |Մասնագետ      |Կատարման |

|կագիր|            |մա-  |ջին|               |              |ժամկետներ|

|     |            |դրման|քա-|               |              |         |

|     |            |հաճա-|նակ|               |              |         |

|     |            |խակա-|   |               |              |         |

|     |            |նու- |   |               |              |         |

|     |            |թյուն|   |               |              |         |

|_____|____________|_____|___|_______________|______________|_________|

|     |Մեզում Բեն  |0.25 |1  |Լաբորատոր      |Լաբորատոր     |1-3 օրեր |

|     |Ջոնսի       |     |   |ախտորոշման     |ախտորոշման    |         |

|     |սպիտակուցի  |     |   |ծառայություն   |ծառայության   |         |

|     |որոշում     |     |   |               |բուժքույր/    |         |

|     |            |     |   |               |բժիշկ         |         |

._____________________________________________________________________.

5. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

5.1 Պահանջներ դեղորայքային բուժման նկատմամբ

Հիմնական ցանկ

._____________________________________________________________________.

|ԴԹԽ      |ԱԹՔԴ   | ՄՈԱ     |Նշա-  |ԿՈԴ  |ՀԿԴ  |Մասնագետ    |Կատարման |

|         |       |         |նակման|     |     |            |ժամկետներ|

|         |       |         |հաճա- |     |     |            |         |

|         |       |         |խակա- |     |     |            |         |

|         |       |         |նու   |     |     |            |         |

|         |       |         |թյուն |     |     |            |         |

|_________|_______|_________|______|_____|_____|____________|_________|

|Էլեկտրո- |B05CB01|0.9% NaCL|1     |2.0 լ|3.0 լ|Անզգայացման |  1-3 օր |

|լիտների  |       |         |      |     |     |մասնագետ/   |         |

|լուծույթ-|       |         |      |     |     |բուժքույր   |         |

|ներ      |       |         |      |     |     |            |         |

._____________________________________________________________________.

5.2 Պահանջներ դեղորայքային բուժման նկատմամբ

Լրացուցիչ ցանկ

._____________________________________________________________________.

|ԴԹԽ      |ԱԹՔԴ   | ՄՈԱ       |Նշա- |ԿՈԴ  |ՀԿԴ  |Մասնագետ   |Կատարման |

|         |       |           |նակ- |     |     |           |ժամկետներ|

|         |       |           |ման  |     |     |           |         |

|         |       |           |հաճա-|     |     |           |         |

|         |       |           |խակա-|     |     |           |         |

|         |       |           |նու  |     |     |           |         |

|         |       |           |թյուն|     |     |           |         |

|_________|_______|___________|_____|_____|_____|___________|_________|

|Ցավազրկող|N02BE01|Պարացետամոլ|0.5  |1.0 գ|2.0 գ|Անզգայացման|1-3 օր   |

|ոչ թմրե- |       |           |     |     |     |մասնագետ/  |         |

|ցուցիչ   |       |           |     |     |     |բուժքույր  |         |

|միջոցներ |       |           |     |     |     |           |         |

._____________________________________________________________________.

6. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն գործելակարգի համաձայն` տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

7. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն` տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

8. Հիվանդի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և հիվանդին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրումը

Հարկավոր է պացիենտի և նրա հարազատների/ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել անզգայացման խնդիրները և հավանական ելքերը:

9. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

._____________________________________________________________________.

|Ելքի անվանում             |Ելքի   |Ելքին   |Բժշկական օգնության       |

|                          |զարգաց-|հասնելու|ցուցաբերման              |

|                          |ման    |մոտավոր |հաջորդականություն        |

|                          |հաճախա-|ժամկետ  |                         |

|                          |կանու- |        |                         |

|                          |թյուն  |        |                         |

|__________________________|_______|________|_________________________|

|Ապաքինում ֆիզիոլոգիական   |  85%  |        |Անցում համապատասխան      |

|գործընթացի կամ ներգրավված |       |        |վերականգնողական          |

|օրգանի ֆունկցիայի մասնակի |       |        |ուղեցույցին/գործելակարգին|

|վերականգնմամբ             |       |        |                         |

|__________________________|_______|________|_________________________|

|Ապաքինում ֆիզիոլոգիական   |  10%  |        |Անցում համապատասխան      |

|գործընթացի կամ ներգրավված |       |        |վերականգնողական          |

|օրգանի ֆունկցիայի         |       |        |ուղեցույցին/գործելակարգին|

|ամբողջական կորստով        |       |        |                         |

|__________________________|_______|________|_________________________|

|Յատրոգեն բարդությունների  |   5%  |        |Անցում համապատասխան      |

|զարգացում                 |       |        |ախտաբանության բուժման    |

|                          |       |        |ուղեցույցին/գործելակարգին|

|__________________________|_______|________|_________________________|

|Մահացու ելք               |   5%  |        |Հետվիրահատական շրջանում  |

._____________________________________________________________________.

Գործելակարգի մշակման հենքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է Անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների հայկական միության անդամների կողմից հետևյալ արդի գրականության աղբյուրների տվյալների հիման վրա`

1. https://www.macmillan.org.uk/documents/aboutus/health_professionals/pccl/ra pidreferralguidelines.pdf

2. http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=-1804926901

3. Haematology Handbook, Division of Specilaity Medicine, South Tees Hospitals, NHS Foundation Trust, Review Date 31/10/2016

4. UH Bristol Haematology guidelines for Primary Care May 2016

5. Abel GA, Friese CR, Neville BA, et al. Referrals for Suspected Hematologic Malignancy: A Survey of Primary Care Physicians. American Journal of Hematology. 2012;87(6):634-636. doi:10.1002/ajh.23172.