100.0057.110914
ԳՐԱՆՑՎԱԾ Է
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՐԴԱՐԱԴԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ
«11» 09 2014 Թ.
ՊԵՏԱԿԱՆ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ԹԻՎ 10014415
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ ՀՐԱՄԱՆ
2 սեպտեմբերի 2014 թվականի N 57-Ն
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐԻ 2009 ԹՎԱԿԱՆԻ ՀՈՒՆԻՍԻ 26-Ի N 15-Ն ՀՐԱՄԱՆՈՒՄ ՓՈՓՈԽՈՒԹՅՈՒՆ ԿԱՏԱՐԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Իրավական ակտերի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 70-րդ հոդվածի 5-րդ մասը, Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի թիվ 1300-Ն որոշման հավելված 1-ով հաստատված Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կանոնադրության 8-րդ կետի «ժէ» ենթակետի և 12-րդ կետի «դ» ենթակետը.
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`
i
1. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2009 թվականի հունիսի 26-ի «Ծննդի, պերինատալ մահվան և մահվան բժշկական վկայականների ձևանմուշները հաստատելու և Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2006 թվականի նոյեմբերի 14-ի N 1278-Ն հրամանում փոփոխություններ կատարելու մասին» N 15-Ն հրամանի Հավելվածը շարադրել նոր խմբագրությամբ` համաձայն Հավելվածի:
2. Սույն հրամանի կատարման հսկողությունը հանձնարարել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի տեղակալ Սերգեյ Խաչատրյանին:
Հավելված
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2014 թվականի սեպտեմբերի 2-ի
թիվ 57-Ն հրամանի
«Հավելված
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2009 թվականի հունիսի 26-ի
թիվ 15-Ն հրամանի
ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _______
Տրման օր, ամիս, տարի «____» ______________ 20____ թվական
Վերջնական, նախնական, նախնականի փոխարեն, վերջնականի փոխարեն (ընդգծել) N _______
1. Մահացածի ազգանուն, անուն, հայրանուն _____________________________
2. Անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ ________________________________
(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)
3. Սեռը` արական/իգական, չորոշված
4. Ծննդյան օր, ամիս, տարի «____» __________________ ____ թվական
5. Մահվան օր, ամիս, տարի «____» ___________ 20____ թվական ժամ_______
6. Մահացածի հաշվառման վայրը` Մահացածի մշտական բնակության վայրը`
Երկիր ______________________ Երկիր ______________________
Մարզ _______________________ Մարզ _______________________
քաղաք/գյուղ ________________ քաղաք/գյուղ ________________
փողոց ______________________ փողոց ______________________
տուն ____ բնակարան _____ տուն ____ բնակարան _____
(Մինչև 1 տարեկան երեխաների մահվան դեպքում 6-րդ կետում լրացվում է մոր հաշվառման և մշտական բնակության վայրը)
7. Մահվան վայրը`
Երկիր _________________________
Մարզ __________________________ քաղաք/գյուղ __________________
Փողոց ______________ տուն ____ բնակարան _____
8. Մահը տեղի է ունեցել` (ընդգծել)
1. տանը
2. ստացիոնարում
3. շտապօգնության մեքենայում
4. այլ վայրում _________________________________________________
(կոնկրետ նշել վայրը)
9. 7-27 օրական հասակում մահացած երեխաների համար` (ընդգծել)
1) անհաս 2) հասուն 3) գերհաս
Քաշը ծնվելիս _________ գրամ կյանքի օրերի թիվը ________
ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է _____________ տարածքային բաժնում «__» _ 20__ թվական ա/գ N ____
ՔԿԱԳ մարմնում ամուսնությունը գրանցվել է ___________ տարածքային բաժնում «__» ____ ___ թվական ա/գ N __
ՔԿԱԳ մարմնում մահը գրանցվել է ____ տարածքային բաժնում «___» ____ 20___ թվական ա/գ N _____
10. Մինչև 1 տարեկան հասակում մահացած երեխաների համար
Կյանքի տևողություն` ______ ամիս ______օր
11. Մոր/հոր անուն, ազգանուն, հայրանուն _________________________
(11 կետը պարտադիր լրացվում է 9 և 10 կետերի դեպքում)
12. Մոր որերորդ երեխան է _____, մոր տարիքը _____,
13. Ազգությունը ________________________
14. Քաղաքացիությունը ______________________
15. Ընտանեկան դրությունը (ընդգծել) (15, 16,17 կետերը լրացվում են ՔԿԱԳ մարմնի աշխատակցի կողմից)`
1) ամուսնացած
2) ամուսնալուծված
3) ամուսնացած չի եղել
4) այրի
16. Կրթությունը (ընդգծել)`
1) բարձրագույն 5) տարրական
4) հիմնական 3) միջնակարգ
2) միջին մասնագիտական
17. Աշխատանքի վայրը ___________________________________________
Պաշտոնը/մասնագիտությունը ______________________________________
18. Մահը տեղի է ունեցել (ընդգծել)`
1) հիվանդությունից
2) արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարից
3) արտադրության հետ կապված դժբախտ պատահարից
4) սպանությունից
5) ինքնասպանությունից
6) մահվան բնույթն անորոշ է
7) ռազմական իրադարձությունների հետևանքով
19. 18 կետում նշված 2-7 ենթակետերի դեպքում թունավորման կամ վնասվածքի օր, ամիս, տարի «____» ________________ 20____ թվական
Վայրը և հանգամանքները
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
20. Արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարի դեպքում թունավորման կամ վնասվածքի տեսակը (ընդգծել)`
1) կենցաղային
2) փողոցային (բացի տրանսպորտայինից)
3) ճանապարհատրանսպորտային
4) կրթական հաստատություն
5) սպորտային
6) թունավորում
7) այլ պատճառից
21. Ճանապարհատրանսպորտային պատահարից մահվան դեպքում`
1) մահացել է 30 օրվա ընթացքում
2) դրանցից` 7 օրվա ընթացքում
22. Մահվան պատճառը հաստատել է (ընդգծել)`
1) միայն մահը հաստատող բժիշկը
2) մահացածի բուժող բժիշկը
3) ախտաբանաանատոմը
4) դատաբժշկական փորձագետը
23. Ես, բժիշկ __________________________________________________
(ազգանուն, անուն, հայրանուն)
Հավաստիացնում եմ, որ հիմք ընդունելով`
1) դիակի զննումը
2) բժշկական փաստաթղթերում գրառումները
3) հիվանդի մահվանը նախորդող հսկողությունը
4) դիահերձումը
իմ կողմից որոշվել է մահվանը բերող ախտաբանական գործընթացների (վիճակների) հաջորդականությունը և հաստատվել է մահվան հետևյալ պատճառը` ախտաբանական գործընթացի և մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը
I. Ախտաբանական գործընթացի ՀԴ-10
և մահվան միջև ընկած
ժամանակահատվածը
(Վիրահատության
առկայության դեպքում
պարտադիր նշել
օր, ամիս, տարի)
Ա) անմիջականորեն մահվանը հանգեցնող
ախտաբանական վիճակ
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Բ) հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ,
որը բերել է վերը նշված պատճառի
առաջացմանը
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Գ) մահվան հիմնական պատճառ հանդիսացող
հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Դ) արտաքին պատճառներ վնասվածքի և
թունավորման դեպքում
______________________________________
______________________________________
______________________________________
II. Մահվանը նպաստող այլ հիվանդություններ (վիճակներ), որոնք կապված չեն մահվանը բերող հիվանդության կամ ախտաբանական վիճակի հետ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Եթե կինը մահացել է (ընդգծել) (բացառությամբ դժբախտ պատահարից մահվան դեպքում)`
1. հղիության ընթացքում 2. ծննդաբերության, վիժման ընթացքում
3. հղիության, ծննդաբերության 4. հղիության, ծննդաբերության ավարտից
(վիժման) ավարտից 42 օրվա 43-365 օրվա ընթացքում
ընթացքում
25. Վկայականը լրացնող բժշկի __________________________ _______________
ազգանուն, անուն, հայրանուն (ստորագրություն)
Կ. Տ.
26. Բժշկական կազմակերպություն
___________________________________________________________________
Լրացվում է ՔԿԱԳ մարմնում
27. Մահվան մասին վկայականը ստուգված է ՔԿԱԳ մարմնում` մահվան վկայականների լրացման ճշտության համար
Պատասխանատու բժշկի կողմից «_____» __________ 20____ թվական
Բժշկի ստորագրությունը ____________________
Կ.Տ. (ՔԿԱԳ մարմնի)
ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻ ԿՏՐՈՆ N ______
Տրման օր, ամիս, տարի «____» ______________ 20__ թվական
Վերջնական, նախնական, նախնականի փոխարեն, վերջնականի փոխարեն (ընդգծել) N_______
1. Մահացածի ազգանուն, անուն, հայրանուն ___________________________
2. Անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ ______________________________
սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված
3. Սեռը` արական/իգական, չորոշված
4. Ծննդյան օր, ամիս, տարի «_____» ______________ _____ թվական
5. Մահվան օր, ամիս, տարի «_____» _________ 20____ թվական ժամ _______
6. Մահացածի հաշվառման վայրը` Մահացածի մշտական բնակության վայրը`
Երկիր _______________________ Երկիր _______________________
Մարզ _______________________ Մարզ _______________________
քաղաք/գյուղ _________________ քաղաք/գյուղ _________________
փողոց ______________________ փողոց ______________________
տուն ____ բնակարան _____ տուն ____ բնակարան _____
(Մինչև 1 տարեկան երեխաների մահվան դեպքում 6-րդ կետում լրացվում է մոր հաշվառման և մշտական բնակության վայրը)
7. Մահվան վայրը`
Երկիր __________________________
Մարզ __________________________ քաղաք/գյուղ ______________________
Փողոց ________________ տուն ____ բնակարան _____
8. Մահը տեղի է ունեցել (ընդգծել)`
1. տանը
2. ստացիոնարում
3. շտապօգնության մեքենայում
4. այլ վայրում ___________________________________________________
(կոնկրետ նշել վայրը)
9. Մինչև 1 տարեկան հասակում մահացած երեխաների համար`
կյանքի օրերի թիվը ______ ամիս ______օր
10. 7-27 օրական հասակում մահացած երեխաների համար`
1) անհաս, 2) հասուն, 3) գերհաս (ընդգծել) Քաշը ծնվելիս _________ գրամ
ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է ____________ տարածքային բաժնում «__» _______ 20__ թվական ա/գ N ________
ՔԿԱԳ մարմնում ամուսնությունը գրանցվել է _____________տարածքային բաժնում «__» _______ ___ թվական ա/գ N __
ՔԿԱԳ մարմնում մահը գրանցվել է _______________ տարածքային բաժնում «___» _______ 20___ թվական ա/գ N _____
11. Մոր/հոր անուն, ազգանուն, հայրանուն (11 կետը պարտադիր լրացվում է 9 և 10 կետերի դեպքում)
______________________________________________________________
12. Մոր որերորդ երեխան է _____, մոր տարիքը _____
13. Ազգությունը ____________
14. Քաղաքացիությունը _______________
15. Մահվան մասին բժշկական վկայականը տրվել է (ընդգծել)`
1. միայն մահը հաստատող բժշկի,
2. մահացածի բուժող բժշկի,
3. ախտաբանաանատոմի,
4. դատաբժշկական փորձագետի կողմից ________________________________
անուն, ազգանուն, հայրանուն
16. Ստացողի ազգանուն, անուն, հայրանուն __________________
ազգանուն, անուն, հայրանուն
____________
ստորագրությունը
17. Ստացողի բնակության վայրը __________________________________
18. Մահվան պատճառը
I. Ախտաբանական գործընթացի ՀԴ-10
և մահվան միջև ընկած
ժամանակահատվածը
(Վիրահատության
առկայության դեպքում
պարտադիր նշել
օր, ամիս, տարի)
Ա) անմիջականորեն մահվանը հանգեցնող
ախտաբանական վիճակ
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Բ) հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ,
որը բերել է վերը նշված պատճառի
առաջացմանը
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Գ) մահվան հիմնական պատճառ հանդիսացող
հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Դ) արտաքին պատճառներ վնասվածքի և
թունավորման դեպքում
______________________________________
______________________________________
______________________________________
II. Մահվանը նպաստող այլ հիվանդություններ (վիճակներ), որոնք կապված չեն մահվան բերող հիվանդության կամ ախտաբանական վիճակի հետ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
19. Եթե կինը մահացել է (ընդգծել) (բացառությամբ դժբախտ պատահարից մահվան դեպքում)`
1) հղիության ընթացքում 3) հղիության, ծննդաբերության
2) ծննդաբերության, վիժման ընթացքում (վիժման) ավարտից 42 օրվա ընթացքում
4) հղիության, ծննդաբերության
ավարտից 43-365 օրվա ընթացքում
ԾՆՆԴԻ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N ______
Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական
1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը` _____________________________
2. Մոր ազգանուն, անուն, հայրանուն _____________________________
3. Մոր անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ ____________________________
սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված
4. Մոր հաշվառման վայրը` 5. Մոր մշտական բնակության վայրը`
1) Երկիր _______________________ 1) Երկիր _______________________
2) Մարզ _______________________ 2) Մարզ _______________________
3) քաղաք/գյուղ _________________ 3) քաղաք/գյուղ _________________
4) փողոց ______________________ 4) փողոց ______________________
5) տուն ____ 6) բնակարան _____ 5) տուն ____ 6) բնակարան _____
6. Մոր ծննդյան օր, ամիս, տարի «_____» ______________ ____ թվական
7. Մոր ազգությունը (ըստ դիմողի կամքի)________________________
8. Մոր քաղաքացիությունը ______________________
9. Մոր ընտանեկան դրությունը (ընդգծել)`
1) ամուսնացած
2) ամուսնալուծված
3) ամուսնացած չի եղել
4) այրի
10. Մոր կրթությունը (ընդգծել)`
1) բարձրագույն
4) հիմնական
2) միջին մասնագիտական
5) տարրական
3) միջնակարգ
11. Ծննդաբերության ժամանակը` օր, ամիս, տարի «__» ______ 20 __ թվական, ժամ ______________, րոպե ______________
12. Որտեղ է տեղի ունեցել ծննդաբերությունը`
1) տանը
2) ստացիոնարում
3) շտապ օգնության մեքենայում
4) այլ վայրում _________________________________________________
(կոնկրետ նշել վայրը)
13. Մոր որերորդ հղիությունն է _____
14. Մոր որերորդ ծննդաբերությունն է ________
15. Երեխան ծնվել է հղիության ________ շաբաթական ժամկետում
16. Մոր ծննդաբերած որերորդ երեխան է _________
17. Երեխայի քաշը ծնվելիս _________ գրամ
18. Երեխայի հասակը _____________ սմ
19. Երեխայի սեռը (ընդգծել)`
1) արական
2) իգական
3) չորոշված
20. Երեխան ծնվել է (ընդգծել)`
1) միապտուղ ծննդից
2) զույգից առաջինը
3) զույգից երկրորդը
4) այլ բազմապտուղ ծննդից
21. Ծննդի մասին բժշկական վկայականը լրացրել է բժիշկ __________________
ազգանուն, անուն, հայրանուն
____________
(ստորագրություն)
22. ՔԿԱԳ մարմնում մոր ամուսնությունը գրանցվել է ________________ տարածքային բաժնում «___» _______ ___ թվական ա/գ N __________
23. ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է ____________________________ տարածքային բաժնում «___» _______ 20___ թվական ա/գ N __________
24. Մոր հայտարարությունը ամուսնության գրանցում չունենալու վերաբերյալ
__________________________ ________________
ազգանուն, անուն, հայրանուն (ստորագրություն)
25. Բժշկական կազմակերպություն
Կ. Տ.
ԾՆՆԴԻ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻ ԿՏՐՈՆ N ______
Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական
1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը`___________________________________________
2. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող անձի ազգանուն, անուն, հայրանուն__________
3. Մոր ազգանուն, անուն, հայրանուն ___________________________________
4. Մոր անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ _____________________________
սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված
5. Մոր հաշվառման վայրը` 6. Մոր մշտական բնակության վայրը`
1) Երկիր _______________________ 1) Երկիր _______________________
2) Մարզ _______________________ 2) Մարզ _______________________
3) քաղաք/գյուղ _________________ 3) քաղաք/գյուղ _________________
4) փողոց ______________________ 4) փողոց ______________________
5) տուն ____ 6) բնակարան _____ 5) տուն ____ 6) բնակարան _____
7. Մոր ծննդյան օր, ամիս, տարի «_____» ______________ ____ թվական
8. Մոր ազգությունը (ըստ դիմողի կամքի)________________________
9. Մոր քաղաքացիությունը ______________________
10. Մոր ընտանեկան դրությունը (ընդգծել)`
1) ամուսնացած
2) ամուսնալուծված
3) ամուսնացած չի եղել
4) այրի
11. Մոր կրթությունը (ընդգծել)`
1) բարձրագույն 4) հիմնական
2) միջին մասնագիտական 5) տարրական
3) միջնակարգ
12. Ծննդաբերության ժամանակը` օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20 ____ թվական, ժամ______________, րոպե ______________
13. Որտեղ է տեղի ունեցել ծննդաբերությունը
1) տանը
2) ստացիոնարում
3) շտապ օգնության մեքենայում
4) այլ վայրում _____________________________________________________
(կոնկրետ նշել վայրը)
14. Մոր որերորդ հղիությունն է _____
15. Մոր որերորդ ծննդաբերությունն է ________
16. Երեխան ծնվել է հղիության ________ շաբաթական ժամկետում
17. Մոր ծննդաբերած որերորդ երեխան է _________
18. Երեխայի քաշը ծնվելիս _________ գրամ
19. Երեխայի հասակը _____________ սմ
20. Երեխայի սեռը (ընդգծել)`
1) արական
2) իգական
3) չորոշված
21. Երեխան ծնվել է (ընդգծել)`
1) միապտուղ ծննդից
2) զույգից առաջինը
3) զույգից երկրորդը
4) այլ բազմապտուղ ծննդից
22. Ծննդի մասին բժշկական վկայականը տրվել է բժիշկ ____________________
ազգանուն, անուն, հայրանուն
____________
(ստորագրություն)
23. Վկայականը լրացնող անձի պաշտոնը __________________________________
24. ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է ________________________ տարածքային բաժնում «___» _______ 20___ թվական ա/գ N __________
25. Ստացողի ազգանուն, անուն, հայրանուն ________________ ______________
ստորագրությունը
ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻ ԿՏՐՈՆ N ______
Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական
Վերջնական, նախնական, նախնականի փոխարեն, վերջնականի փոխարեն (ընդգծել) N_______
1. Ընդգծել`
1) մեռելածին
2) մահացել է կյանքի առաջին շաբաթվա ընթացքում
2. Մահացած երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն _______________________
3. Ծննդյան (մեռելածնության) օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20____ թվական, ժամ____________
4. Մահվան օր, ամիս, տարի «___» __________ 20____ թվական ժամ _______
5. Տարիքը ___________________________________________________________
6. Երեխայի (պտղի) քաշը ծնվելիս _________ գրամ
7. Երեխայի (պտղի) հասակը_____________ սմ
8. Մոր ազգանուն, անուն, հայրանուն ___________________________________
9. Մոր անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ _____________________________
սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված
10. Մոր ընտանեկան դրությունը (ընդգծել)`
1) ամուսնացած
2) ամուսնալուծված
3) ամուսնացած չի եղել
4) այրի
11. Մահը (մեռելածնության) տեղի է ունեցել (ընդգծել)`
1) տանը
2) ստացիոնարում
3) շտապ օգնության մեքենայում
4) այլ վայրում ____________________________________________________
(կոնկրետ նշել վայրը)
12. Պերինատալ մահվան պատճառը
I. Ախտաբանական գործընթացի ՀԴ-10
և մահվան միջև ընկած
ժամանակահատվածը
(Վիրահատության
առկայության դեպքում
պարտադիր նշել
օր, ամիս, տարի)
Ա) Երեխայի (պտղի) հիմնական հիվանդություն
կամ ախտաբանական վիճակ, որը հանդիսացել է
մահվան պատճառ (նշվում է միայն մեկ
հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Բ) Երեխայի (պտղի) այլ հիվանդություններ կամ
ախտաբանական վիճակներ
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Գ) Մոր հիմնական հիվանդություն կամ
ախտաբանական վիճակ (ընկերքի վիճակ), որով
պայմանավորված է երեխայի (պտղի) մահը
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Դ) Այլ ուղեկցող վիճակներ
______________________________________
______________________________________
______________________________________
13. Վկայականը լրացնող բժշկի ________________________
(ազգանուն, անուն, հայրանուն)
_________________________
(ստորագրություն)
14. ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է _________________________ տարածքային բաժնում «___» _______ ____ թվական ա/գ N ______________
15. ՔԿԱԳ մարմնում մահը գրանցվել է ___________________________ տարածքային բաժնում «___» _______ 20___ թվական ա/գ N __________
16. Ստացողի ազգանուն, անուն, հայրանուն _____________ _______________
ստորագրությունը
ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N ______
Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական
Վերջնական, նախնական, նախնականի փոխարեն, վերջնականի փոխարեն (ընդգծել) N_______
1. Ընդգծել`
1) մեռելածին
2) մահացել է կյանքի առաջին շաբաթվա ընթացքում
2. Մահացած երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն _________________
3. Ծննդյան (մեռելածնության) օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20____ թվական, ժամ____________
4. Մահվան օր, ամիս, տարի «_____» _________ 20____ թվական ժամ _______
5. Մահը (մեռելածնության) տեղի է ունեցել (ընդգծել)`
1) տանը
2) ստացիոնարում
3) շտապ օգնության մեքենայում
4) այլ վայրում _____________________________________________________
(կոնկրետ նշել վայրը)
6. Մահվան վայրը`
1) Երկիր ____________________________
2) Մարզ ____________________________
3) քաղաք/գյուղ ________________________
4) Փողոց ______________________
5) տուն ____ 6) բնակարան _____
7. Մոր ազգանուն, անուն, հայրանուն ____________________________________
8. Մոր անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ ______________________________
սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված
9. Մոր ծննդյան օր, ամիս, տարի «_____» ______________ ____ թվական
10. Մոր ազգությունը (լրացվում է ըստ դիմողի կամքի) _____________
11. Մոր քաղաքացիությունը ______________________
12. Մոր ընտանեկան դրությունը` (ընդգծել)
1) ամուսնացած
2) ամուսնալուծված
3) ամուսնացած չի եղել
4) այրի
13. Մոր կրթությունը` (ընդգծել)
1) բարձրագույն 4) հիմնական
2) միջին մասնագիտական 5) տարրական
3) միջնակարգ
14. Մոր հաշվառման վայրը` 15. Մոր մշտական բնակության վայրը`
1) Երկիր _______________________ 1) Երկիր _______________________
2) Մարզ _______________________ 2) Մարզ _______________________
3) քաղաք/գյուղ _________________ 3) քաղաք/գյուղ _________________
4) փողոց ______________________ 4) փողոց ______________________
5) տուն ____ 6) բնակարան _____ 5) տուն ____ 6) բնակարան _____
16. Մոր աշխատանքի վայրը ___________________________________________
1) Պաշտոնը/մասնագիտությունը _______________________________________
17. Մոր որերորդ հղիությունն է _____
18. Մոր որերորդ ծննդաբերությունն է ________
19. Մոր ծննդաբերած որերորդ երեխան է _________
20. Ծննդաբերությունը տեղի է ունեցել (ընդգծել)`
1) տանը
2) ստացիոնարում
3) շտապ օգնության մեքենայում
4) այլ վայրում ______________________________________________________
(կոնկրետ նշել վայրը)
21. Ծննդաբերությունն ընդունել է
1) բժիշկը
2) մանկաբարձուհին
3) բուժակը
4) այլ անձ
22. Երեխան (պտուղը) ծնվել է` (ընդգծել)
1) միապտուղ ծննդից
2) զույգից առաջինը
3) զույգից երկրորդը
4) այլ բազմապտուղ ծննդից
23. Երեխան ծնվել է հղիության ___________ շաբաթական ժամկետում
24. Երեխան (պտուղը) ծնվել է (ընդգծել) 1) անհաս 2) հասուն 3) գերհաս
25. Երեխայի (պտղի) քաշը ծնվելիս _________ գրամ
26. Երեխայի (պտղի) հասակը _____________ սմ
27. Երեխայի (պտղի) սեռը (ընդգծել)
1) արական
2) իգական
3) չորոշված
28. Մեռելածինը ծնվել է մացեռացված (ընդգծել)
1) Այո
2) Ոչ
29. Երեխայի (պտղի) մահը վրա է հասել (ընդգծել)
1) Մինչև ծննդաբերական գործունեության սկիզբը
2) Ծննդաբերության ժամանակ
3) Ծնվելուց հետո
4) Անհայտ է
30. Երեխան ծնվել է ասֆիքսիայով` (ընդգծել)
1) Այո
2) Ոչ
31. Երեխայի մահը տեղի է ունեցել` (ընդգծել)
1) հիվանդությունից
2) արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարից
3) սպանությունից
4) մահվան բնույթն անորոշ է
5) ռազմական իրադարձությունների հետևանքով
32. Պերինատալ մահվան պատճառը
I. Ախտաբանական գործընթացի և ՀԴ-10
մահվան միջև ընկած
ժամանակահատվածը
(Վիրահատության առկայության
դեպքում պարտադիր նշել
օր, ամիս, տարի)
Ա) Երեխայի (պտղի) հիմնական
հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ,
որը հանդիսացել է մահվան պատճառ
(նշվում է միայն մեկ հիվանդություն
կամ ախտաբանական վիճակ)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Բ) Երեխայի (պտղի) այլ հիվանդություններ
կամ ախտաբանական վիճակներ
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Գ) Մոր հիմնական հիվանդություն կամ
ախտաբանական վիճակ (ընկերքի վիճակ),
որով պայմանավորված է երեխայի (պտղի) մահը
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Դ) Այլ ուղեկցող վիճակներ
______________________________________
______________________________________
______________________________________
33. Մահվան (մեռելածնության) պատճառը պարզել է` (ընդգծել)
1) միայն մահը հաստատող բժիշկը,
2) Ծնունդն ընդունող բժիշկը,
3) Երեխայի բուժող բժիշկը,
4) ախտաբանաանատոմը,
5) դատաբժշկական փորձագետը
34. Հիմք ընդունելով`
1) դիակի զննումը
2) բժշկական փաստաթղթերում գրառումները
3) հիվանդի մահվանը նախորդող հսկողությունը
4) դիահերձումը
35. Վկայականը լրացնող բժշկի ____________________________
ազգանուն, անուն, հայրանուն
_______________
(ստորագրություն)
36. Վկայականը լրացնող անձի պաշտոնը __________________________
37. ՔԿԱԳ մարմնում ամուսնությունը գրանցվել է __________________ տարածքային բաժնում «___» _______ ___ թվական ա/գ N __________
38. Մոր հայտարարությունը ամուսնության գրանցում չունենալու վերաբերյալ
________________________________________________________________
(ազգանուն, անուն, հայրանուն)
39. Բժշկական կազմակերպություն
Կ. Տ.