100.0044.301017
ԳՐԱՆՑՎԱԾ Է
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՐԴԱՐԱԴԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ
«30» 10 2017 Թ.
ՊԵՏԱԿԱՆ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ԹԻՎ 10017425
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ ՀՐԱՄԱՆ
18 հոկտեմբերի 2017 թվականի N 44-Ն
i
ՃԱՃԱՆՉՈՍԿՐԻ ԴԻՍՏԱԼ ԾԱՅՐԻ ԿՈՏՐՎԱԾՔՆԵՐԻ ԱԽՏՈՐՈՇՄԱՆ ԵՎ ԲՈՒԺՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը, Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի N 1300-Ն որոշման 12-րդ կետի «դ» ենթակետը,
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`
1. Հաստատել «ճաճանչոսկրի դիստալ ծայրի կոտրվածքների ախտորոշման և բուժման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:
2. Առողջապահության բնագավառում բարձր տեխնոլոգիաների և Հայաստանի Հանրապետության առողջապահական միասնական տեղեկատվական համակարգի հանձնաժողովի նախագահ Վարդան Գևորգյանին` գործելակարգի հաստատումից հետո սեղմ ժամկետում ապահովել սույն գործելակարգի մուտքագրումը միասնական էլեկտրոնային առողջապահության համակարգ:
3. Հայաստանի Հանրապետության բժշկական կազմակերպությունների տնօրեններին` «Ճաճանչոսկրի դիստալ ծայրի կոտրվածքների ախտորոշման և բուժման գործելակարգ»-ը ընդունել ի գիտություն:
4. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության աշխատակազմի քարտուղարության պետ Զ. Դարբինյանին`
Ապահովել սույն հրամանի տրամադրումը կատարողներին:
5. Սույն հրամանի կատարման հսկողությունը հանձնարարել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի տեղակալ Ս. Խաչատրյանին:
Հավելված
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության նախարարի
18 հոկտեմբերի 2017 թ.
թիվ 44-Ն հրամանով
ՃԱՃԱՆՉՈՍԿՐԻ ԴԻՍՏԱԼ ԾԱՅՐԻ ԿՈՏՐՎԱԾՔՆԵՐԻ ԱԽՏՈՐՈՇՄԱՆ ԵՎ ԲՈՒԺՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ
Ընդհանուր դրույթներ
Տվյալ փաստաթուղթը լուսաբանում է մեծերի շրջանում (19 տ. բարձր) ճաճանչոսկրի դիստալ ծայրի սուր կոտրվածքների ախտորոշման և բուժման հիմնական դրույթները: Ճաճանչոսկրի դիստալ կոտրվածքները առաջանում են նախաբազկի այդ հատվածի վնասվածքների հետևանքով: Այս կոտրվածքները կարող են առաջանալ երիտասարդ պացիենտների մոտ բարձր էներգետիկ վնասվածքի հետևանքով (հիմնականում տղամարդկանց մոտ) կամ էլ մեծահասակ և ծերունական տարիքային խմբերի պացիենտների շրջանում` ինչպես բարձր, այնպես էլ նվազ էներգետիկ վնասվածքի հետևանքով: Վերջին դեպքում կոտրվածքն ավելի հաճախ հանդիպում է կանանց շրջանում: Ճաճանչոսկրի դիստալ ծայրի կոտրվածքները ամենահաճախ հանդիպող վնասվածքներից են: Մեկ տարվա կտրվածքով դրանք հանդիպում են 100 000 անհատներից 195,2 դեպքերում:
Նմանատիպ կոտրվածքների ախտորոշումը, բուժումը և պացիենտների վերջույթի ֆունկցիոնալ վերականգնումը կապված է մեծ ֆինանսական ծախսերի հետ: Վերականգնման շրջանը` կախված բուժման եղանակներից և անշարժացման ձևից, կարող է զգալի տատանվել: Այսպիսի պացիենտների բուժումը ենթադրում է համարժեք ցավազրկում և վերջույթի ֆունկցիոնալ վիճակի վերականգնում: Բուժման տարբեր եղանակներ կապված են որոշակի ռիսկային գործոնների հետ: Այդ եղանակների շարքին են դասվում նվազ վնասվածքային և վիրահատական տարբերակները: Այդ իսկ պատճառով բուժման եղանակների ցուցումները և հակացուցումները տարբեր են: Բուժման տարբեր եղանակների ընտրությունը պետք է լինի անհատական, հաշվի առնելով հնարավոր ռիսկերը կամ առավելությունները տվյալ պացիենտի համար:
Գործելակարգի մշակման աշխատանքային խմբի անդամների անվանացուցակ
1. Այվազյան Վ.Պ., բ.գ.դ., պրոֆեսոր, ՀՀ ԱՆ գլխավոր վնասվածքաբան, Վնասվածքաբանության և Օրթոպեդիայի Գիտական Կենտրոնի տնօրեն
Թղթակցական հասցե` ՀՀ, ք. Երևան, 0047, Նորք-Մարաշ 9 փ. 123 շ. (+374) 65 54 30
2. Այվազյան Ա.Վ., բ.գ.դ., պրոֆեսոր, Վնասվածքաբանության և Օրթոպեդիայի Գիտական Կենտրոնի «Մեծահասակների օրթոպեդիայի և ոսկրային պաթոլոգիայի» բաժանմունքի վարիչ
Թղթակցական հասցե` ՀՀ, ք. Երևան, 0047, Նորք-Մարաշ 9 փ. 123 շ. (+374) 65 54 30
3. Գևորգյան Ա.Ջ., բ.գ.թ., Երևանի Մ. Հերացու անվ. Պետական Բժշկական Համալսարանի Վնասվածքաբանության և Օրթոպեդիայի ամբիոնի դոցենտ
Թղթակցական հասցե` ՀՀ, ք. Երևան, 0047, Նորք-Մարաշ 9 փ. 123 շ. (+374) 65 54 30
4. Աղամալյան Հ.Հ. «Մեծահասակների օրթոպեդիայի և ոսկրային պաթոլոգիայի» բաժանմունքի բժիշկ
Թղթակցական հասցե` ՀՀ, ք. Երևան, 0047, Նորք-Մարաշ 9 փ. 123 շ. (+374) 65 54 30
Շահերի բախման հայտարարագիր և ֆինանսավորման աղբյուրներ
Պատասխանատու համակարգողը և աշխատանքային խմբի անդամները հայտարարում են իրենց շահերի բախման բացակայության մասին: Սույն փաստաթղթի մշակման աշխատանքները կատարվել են աշխատանքային խմբի անդամների կողմից Վնասվածքաբանության և Օրթոպեդիայի Գիտական Կենտրոնում /ՀՀ ԱՆ/. ՎՕԳԿ-ի կառույցը չի ունեցել և ոչ մի ազդեցություն սույն ուղեցույցի մշակման որևէ փուլի վրա:
Գործելակարգի մշակման հենքը
Սույն Գործելակարգը մշակվել է ՎՕԳԿ-ի աշխատակիցների կողմից, որոնք հանդիսանում են Հայաստանի օրթոպեդների և վնասվածքաբանների Ասոցիացիայի անդամներ: Գործելակարգը ստեղծվել է հետևյալ արդի գրական աղբյուրների և UptoDate տեղեկատվական շտեմարանի տվյալների հիման վրա`
1. OrthoGuidelines of American Academy of Orthopaedis Surgeons. http://www.orthoguidelines.org./ topic? Id.1003.
2. Chen NC, Jupiter JB. Management of distal radial fractures. J Bone Joint Surg Am 2007;89(9):2051-2062.
3. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury 2006;37(8):691-697.
4. Kakarlapudi TK, Santini A, Shahane SA, Douglas D. The cost of treatment of distal radial fractures. Injury 2000;31(4):229-232.
5. Agency for Healthcare Research and Quality. Healthcare Cost and Utilization Project Nationwide Inpatient Sample. HCUP NIS 2007.
6. Cook D.J., Mulrow CD, Haynes RB. Systematic Reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 1997;126(5):376-380.
Գործելակարգի պացիենտի մոդել
Սույն գործելակարգի մոդել են հանդիսանում բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկներում գտնվող ճաճանչոսկրի դիստալ հատվածի կոտրվածք ունեցող պացիենտները:
Աղյուսակ 1
Մեծահասակների ճաճանչոսկրի դիստալ կոտրվածքով պացիենտի մոդել
.___________________________________________________________________.
|Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ |Բաղադրիչի նկարագրությունը |
|____________________________|______________________________________|
|Նոզոլոգիական ձևը |Ճաճանչոսկրի դիստալ կոտրվածքով վնասվածք|
|____________________________|______________________________________|
|Տարիքային կարգավիճակ |Մեծահասակներ |
|____________________________|______________________________________|
|Վնասվածքի աստիճանը |Ցանկացած |
|____________________________|______________________________________|
|Վնասվածքի փուլը |Ցանկացած |
|____________________________|______________________________________|
|Բարդությունները |Անկախ բարդություններից |
|____________________________|______________________________________|
|Կոդը ըստ ՀՄԴ-10 |S52.5 |
|____________________________|______________________________________|
|Բուժօգնության ցուցաբերման |Պացիենտանոցային և արտապացիենտանոցային|
|պայմանները | |
.___________________________________________________________________.
Հապավումներ
ՃԴԿ - ճաճանչոսկրի դիստալ կոտրվածք
1. Կլինիկական պատկեր և ախտորոշում
1.1. Պացիենտները գանգատվում են նախաբազկի դիստալ շրջանի ցավերից, այտուցվածությունից և ճաճանչդաստակային հոդում շարժումների արտահայտված սահմանափակումից:
1.2. Ախտորոշման հիմքում ընկած են վնասվածքի հանգամանքների պարզաբանումը, արտաքին զննումը և տվյալ հատվածի ռենտգենաբանական հետազոտումը:
1.3. Վնասվածքի պատմությունը հավաքելիս անհրաժեշտ է ուշադրություն դարձնել կոտրվածքի առաջացման մեխանիզմին: Այն հիմնականում առաջանում է անուղղակի մեխանիզմով, երբ պացիենտն ընկնելիս գետնին հենվում է ափային (Կոլեսի կոտրվածք) կամ թիկնային մակերեսներով (Սմիթի կոտրվածք): Հազվագյուտ դեպքերում ճաճանչի դիստալ հատվածի կոտրվածքը կարող է առաջանալ ուղղակի ուժի ազդեցության հետևանքով: Անհրաժեշտ է պարզել նաև կոտրվածքի վաղեմությունը: Մեծահասակ տարիքային խմբերի պացիենտների մոտ անհրաժեշտ է պարզաբանել նաև օստեոպորոզի առկայությունը. (հետմենապաուզալ կամ սենիլ), ինչպես նաև այդ ախտաբանությանը բնորոշ այլ կոտրվածքների առկայությունը անամնեզում:
1.4. Արտաքին զննման ժամանակ նախաբազկի դիստալ հատվածի շրջանում դիտվում է այտուցվածություն, ձեռնաթաթի դևիացիա, իսկ որոշ դեպքերում` տիպիկ (սվինաձև) տձևություն:
1.5. Ճաճանչոսկրի դիստալ հատվածի կոտրվածքների պարագայում ճիշտ անցկացված արտաքին զննումը ունի բարձր ախտորոշիչ արդյունավետություն, հատկապես տեղաշարժված կոտրվածքների դեպքում (սվինաձև դեֆորմացիա):
1.6. Ճառագայթային ախտորոշման եղանակներից պարտադիր է ռենտգենաբանական հետազոտությունը (կատարված երկու պրոյեկցիայով` առաջահետին և կողմնային): Այն 100% դեպքերում թույլ է տալիս ախտորոշել կոտրվածքը, տեղաշարժի առկայությունը, ինչպես նաև ծղիկոսկրի դիստալ ծայրի կոտրվածքը, եթե այն տեղի ունի: Ռենտգենաբանական հետազոտումը (կողմնային պրոյեկցիա) կատարվում է նաև բեկորների համադրումից հետո` նպատակ ունենալով պարզել դիստալ ռադիոուլնար հոդի կայունությունը:
2. Բուժում
2.1. Ճաճանչոսկրի դիստալ հատվածի կոտրվածքների ժամանակ կարելի է կիրառել ինչպես կոնսերվատիվ, այնպես էլ վիրահատական բուժում: Բուժման եղանակի ընտրությունը կախված է կոտրվածքի բնույթից, տեղաշարժի կամ բեկորների առկայությունից, կոտրվածքի կայունությունից, ոսկրային հյուսվածքի որակից, պացիենտի տարիքից և վերջինիս համաձայնությունից:
2.2. Առանց տեղաշարժի կայուն կոտրվածքների դեպքում ցուցված է բուժում գիպսակապերով` 4 շաբաթ ժամկետով:
2.3. Կոլեսի կամ Սմիթի կայուն պարզ կոտրվածքների դեպքում ցուցված է բեկորների միամոմենտ համադրում և գիպսային անշարժացում նույն ժամկետներով: Սակայն այս դեպքերում անհրաժեշտ է 3 շաբաթվա ընթացքում անցկացնել ռենտգենաբանական հսկողություն` հնարավոր երկրորդային տեղաշարժը հայտնաբերելու նպատակով: Այս միտքը հիմնված չէ հավաստի ապացույցների վրա, բայց հանդիսանում է աշխատանքային խմբի կարծիքը:
2.4. Անկայուն կոտրվածքների դեպքում խորհուրդ չի տրվում բուժել կոնսերվատիվ եղանակով` գիպսային կապերով:
2.5. Անկայուն կոտրվածքների դեպքում իրականացվել են 5 ռադոնոմիզված հետազոտություններ, կատարվել է վիրահատական և կոնսերվատիվ բուժումների արդյունքների համեմատական վերլուծություն: Այն ցույց է տվել, որ առավել նախընտրելի է վիրահատական բուժումը: Բոլոր նկատելի տարբերությունները ի օգուտ վիրահատական անշարժացման էին:
2.6. Կոնսերվատիվ և վիրահատական բուժումից հետո անցկացվում է պացիենտների վերականգնողական բուժում: Կատարվում են վերջույթի տարբեր ակտիվ վարժություններ: Կոնսերվատիվ բուժման դեպքում մատների և արմնկային հոդի վարժությունները կատարվում են վնասվածքը ստանալու սկզբնական շրջանից, իսկ վնասված ճաճանչդաստակային հոդի դեպքում` գիպսակապը հանելու օրվանից: Տվյալ վերականգնողական բուժումը կատարվում է տնային (արտահիվանդանոցային) պայմաններում: Վիրահատական բուժման պարագայում ցուցված են ավելի վաղ վերականգնողական վարժություններ: Ամեն դեպքում մատներում կոնտրակտուրաները կանխարգելելու նպատակով կատարվում են մատների ակտիվ վարժություններ` սկսած կոտրվածքը ստանալու օրվանից: Խորհուրդ չի տրվում սկսել ճաճանչդաստակային հոդի վաղ շարժումներ, նույնիսկ վիրահատական բուժման և կոտրվածքը կայունացնելու պայմաններում (չափավոր ապացույցներ):
3. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր
3.1. Պահանջներ ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների նկատմամբ
(հիմնական ցանկ)
._____________________________________________________________________.
|Ծած- |Անվանում |Տրամա|Միջին|Ստորաբաժանում |Մասնագետ |Կատարման |
|կագիր| |դրման|քանակ| | |ժամկետներ |
| | |հաճա-| | | | |
| | |խա- | | | | |
| | |կանու| | | | |
| | |թյուն| | | | |
|_____|___________|_____|_____|______________|____________|___________|
| |Օրթոպեդ- |1 | 2 |Օրթոպեդիայի և |Օրթոպեդ- |1-4 շաբաթ |
| |վնասվածքա- | | |վնասվածքաբա- |վնասվածքաբան| |
| |բանի | | |նության | | |
| |խորհրդատ- | | |բաժանմունք | | |
| |վություն | | | | | |
|_____|___________|_____|_____|______________|____________|___________|
| |Վերականգնո-|1 |2 |Օրթոպեդիայի և |Բժիշկ-վերա- |1-4 շաբաթ |
| |ղաբանի | | |վնասվածքաբա- |կանգնողաբան | |
| |խորհրդատ- | | |նության | | |
| |վություն | | |բաժանմունք | | |
|_____|___________|_____|_____|______________|____________|___________|
| |Ռենտգեն |1 |2 |Ճառագայթաբանա-|Բժիշկ-ճառա- |1-3 շաբաթ |
| |քննություն | | |կան ախտորոշման|գայթաբան/ | |
| | | | |ծառայություն |տեխնիկ | |
._____________________________________________________________________.
3.2. Պահանջներ ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների նկատմամբ (լրացուցիչ ցանկ)
._____________________________________________________________________.
|Ծած- |Անվանում |Տրամա|Միջին|Ստորաբաժանում |Մասնագետ |Կատարման |
|կագիր| |դրման|քանակ| | |ժամկետներ |
| | |հաճա-| | | | |
| | |խա- | | | | |
| | |կանու| | | | |
| | |թյուն| | | | |
._____________________________________________________________________.
4. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր
4.1. Պահանջներ դեղորայքային բուժման նկատմամբ (հիմնական ցանկ)
._____________________________________________________________________.
|ԴԹԽ |ԱԹՔԴ |ՄՈԱ |Նշա- |ԿՈԴ |ՀԿԴ |Մասնագետ |Կատար-|
| | | |նակման | | | |ման |
| | | |հաճախա-| | | |ժամ- |
| | | |կանու- | | | |կետներ|
| | | |թյուն | | | | |
|___________|_______|___________|_______|____|_____|___________|______|
|Ցավազրկող |N02BE01|Պարացետամոլ|1 |1.5 |6.0 |Օրթոպեդիայի|1-7 օր|
|ոչ թմրե- | | | |գ |գ |և վնասված-| |
|ցուցիչ | | | | | |քաբանության| |
|միջոցներ | | | | | |բաժանմունքի| |
| | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |Բուժքույր | |
|___________|_______|___________|_______|____|_____|___________|______|
|Ոչ սթերոիդ |M01AB05|Դիկլոֆենակ |1 |75.0|150.0|Օրթոպեդիայի|1-7 օր|
|հակաբորբո- | | | |մգ |մգ |և վնասված-| |
|քային | | | | | |քաբանության| |
|միջոցներ | | | | | |բաժանմունքի| |
| | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |Բուժքույր | |
|___________|_______|___________|_______|____|_____|___________|______|
|Ոչ սթերոիդ |M01AB15| Կետորոլակ|1 |30.0|60.0 |Օրթոպեդիայի|1-7 օր|
|հակաբորբո- | | | |մգ |Մգ |և վնասված-| |
|քային միջոց| | | |50.0|50.0 |քաբանության| |
| | | | |մգ |մգ |բաժանմունքի| |
| | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |Բուժքույր | |
._____________________________________________________________________.
4.2. Պահանջներ դեղորայքային բուժման նկատմամբ (լրացուցիչ ցանկ)
._____________________________________________________________________.
|ԴԹԽ |ԱԹՔ |ՄՈԱ |Նշա- |ԿՈԴ |ՀԿԴ |Մասնագետ |Կատար-|
| | | |նակման | | | |ման |
| | | |հաճախա-| | | |ժամ- |
| | | |կանու- | | | |կետներ|
| | | |թյուն | | | | |
|___________|_______|___________|_______|____|_____|___________|______|
|Պրոտոնային |A02BC01|ցանկացած |0.25 |20.0|140.0|Ինտենսիվ |1-7 օր|
|պոմպի ար- | | | |մգ |Մգ |թերապիայի | |
|գելակիչներ | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |Բուժքույր | |
._____________________________________________________________________.
5. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ
Սույն Գործելակարգի համաձայն հարկավոր է ապահովել անշարժացում 4 շաբաթվա ընթացքում
6. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ
Սույն Գործելակարգի համաձայն սննդակարգի հատուկ պահանջներ չկան:
7. Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները Գործելակարգը կատարելիս և պացիենտի, ինչպես նաև ընտանիքի անդամների լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում
Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել այս կոտրվածքների համալիր բուժման խնդիրները, ինչպես նաև հավանական ելքերը` հնարավորինս շուտ և ոչ ուշ քան ախտորոշմանը հաջորդող 72 ժամերի ընթացքում:
8. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը
Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ
._____________________________________________________________________.
|Ելքի անվանում |Ելքի |Ելքին |Բժշկական օգնության |
| |զարգացման|հասնելու|ցուցաբերման |
| |հաճախակա-|մոտավոր |հաջորդականություն |
| |նություն |ժամկետ | |
|_______________________|_________|________|__________________________|
|Ապաքինում ֆիզիոլոգիական|65% |2-3 ամիս|Անցում համապատասխան |
|գործընթացի կամ | | |վերականգնողական |
|ներգրավված օրգանի | | |ուղեցույցին/գործելակարգին |
|ֆունկցիայի լրիվ | | | |
|վերականգնմամբ | | | |
|_______________________|_________|________|__________________________|
|Ապաքինում ֆիզիոլոգիական|15% |3 ամիս |Անցում համապատասխան |
|գործընթացի կամ | | |վերականգնողական |
|ներգրավված օրգանի | | |ուղեցույցին/գործելակարգին |
|ֆունկցիայի մասնակի | | | |
|կորստով | | | |
|_______________________|_________|________|__________________________|
|Բարդությունների |35% | |Անցում համապատասխան |
|զարգացում | | |ախտաբանության բուժման |
| | | |ուղեցույցին/գործելակարգին |
|_______________________|_________|________|__________________________|
|Մահացու ելք |0% | | |
._____________________________________________________________________.