(ուժը կորցրել է 18.05.17 թիվ 26-Ն հրաման)
i
100.0020.010615
ԳՐԱՆՑՎԱԾ Է
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՐԴԱՐԱԴԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ
«01» 06 2015 Թ.
ՊԵՏԱԿԱՆ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ԹԻՎ 10015203
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ ՀՐԱՄԱՆ
15 ապրիլի 2015 թվականի N 20-Ն
i
ԴԵՂԻ ԱՆՀԱՅՏ ԿՈՂՄՆԱԿԻ ԱԶԴԵՑՈՒԹՅԱՆ ԴԻՏԱՐԿՄԱՆ ՔԱՐՏ-ՀԱՅՏԱՐԱՐԱԳՐԻ ՁԵՎԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Դեղերի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 17-րդ հոդվածը, Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի դեկտեմբերի 5-ի N 1936-Ն որոշման 2-րդ կետի 2-րդ ենթակետը և Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի N 1300-Ն որոշման հավելված 1-ով հաստատված Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կանոնադրության 12-րդ կետի «դ» ենթակետը`
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`
1. Հաստատել դեղի անհայտ կողմնակի ազդեցության դիտարկման քարտ-հայտարարագրի ձևը` համաձայն հավելվածի:
2. Կողմնակի անհայտ ազդեցությունների դիտարկման քարտ-հայտագիրը Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարություն կարող է ներկայացվել անձամբ կամ փոստով կամ Էլեկտրոնային փոստի [email protected] հասցեով:
Հավելված
ՀՀ առողջապահության նախարարի
15 մայիսի 2015 թ.
N 20-Ն հրամանի
Կողմնակի անհայտ ազդեցությունների դիտարկման քարտ-հայտագիր
Համայնք _________________ Մարզ _____________________
Բժշկական կազմակերպության, դեղատնային գործունեություն իրականացնող, դեղերի իրացմամբ կամ կիրառմամբ զբաղվող կազմակերպության անվանումը
Գտնվելու և գործունեության վայրերը ________________________________
Հեռախոս _______________________________
._____________________________________________________________________.
|1. ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՀԻՎԱՆԴԻ ՄԱՍԻՆ |
|_____________________________________________________________________|
|1) Անուն ______________ |2) Ծննդյան թիվ |3) Սեռ |4) Քաշ (կգ) |
|Ազգանուն ______________ |(օր, ամիս, տարեթիվ)|[] արական |____________ |
| |____/____/___ |[] իգական |Հասակ (սմ) |
| | | |____________ |
|_____________________________________________________________________|
|2. ԴԵՂԻ ԿՈՂՄՆԱԿԻ ԱԶԴԵՑՈՒԹՅՈՒՆ |
|_____________________________________________________________________|
|1) Կողմնակի ազդեցության |
|(այսուհետ` ԿԱ) նկարագիրը |
|_________________________________________________________________ |
|_________________________________________________________________ |
| |
|2) Կողմնակի ազդեցության տևողությունն ըստ օրերի __________________ |
|_____________________________________________________________________|
|3) Հայտնաբերման ամսաթիվ |4) ՀՀ առողջապահության|5) Հիվանդության |
|(օր, ամիս, տարեթիվ) |նախարարությանը |ախտորոշումը և |
|__ __/ __ __/ __ __ |տեղեկացնելու ամսաթիվ |ծածկագիրը ըստ ՀՀ |
| |(օր, ամիս, տարեթիվ) |էկոնոմիկայի նախարարի |
| |__ __/ __ __/ __ __ |2013 թվականի |
| | |սեպտեմբերի 13-ի թիվ |
| | |871-Ն հրամանի, որի |
| | |համար նշանակվել է դեղը|
| | |______________________|
|_____________________________________________________________________|
|6) Կողմնակի ազդեցության ելք |
| |
|[] ապաքինում առանց [] բնածին արատների [] մահ ԿԱ-ի հետևանքով |
| հետևանքների առաջացում |
|[] աշխատունակության [] հոսպիտալացում [] հայտնի չէ |
| անկում |
|[] կյանքի վտանգի [] հոսպիտալացման [] այլ______________ |
| սպառնում ժամկետի երկարացում |
|_____________________________________________________________________|
|3. ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆ ԿԱՍԿԱԾԵԼԻ ԴԵՂԻ(ԵՐԻ) ՄԱՍԻՆ |
|_____________________________________________________________________|
|1) Կասկածելի դեղ |2) Դեղա-|3) Դեղա- |4) Ընդուն-|5) Նշանակելու|
|Անվանում _______________ |ձև |չափ |ման ուղին |ամսաթիվ |
|Արտադրող _______________ |________|_________|__________|(օր, ամիս, |
|Պիտանելիության ժամկետ ___| |միա-|օրա-| | տարեթիվ) |
|Սերիա | |նվագ|կան | |___/___/___ |
|___________________ | | | | | |
| | | | | |Հանելու |
| | | | | |ամսաթիվ |
| | | | | |(օր, ամիս, |
| | | | | | տարեթիվ) |
| | | | | |___/___/___ |
|_____________________________________________________________________|
|6) Արդյո՞ք կասկածվող դեղի ընդունման դադարից հետո նկատվե՞լ է ԿԱ-ի |
|վերացում` [] այո [] ոչ [] հայտնի չէ |
|_____________________________________________________________________|
|7) Արդյո՞ք դիտվել է ԿԱ-ի կրկնում դեղը կրկնակի նշանակելու դեպքում` |
|[] այո [] ոչ [] հայտնի չէ [] կրկնակի նշանակում չի եղել |
|_____________________________________________________________________|
|8) Արդյո՞ք դիտվել է նման ԿԱ նախկինում, հիվանդի մոտ կասկածելի դեղով |
|կամ նմանատիպ դեղով բուժվելու ընթացքում` |
|[] այո [] ոչ [] հայտնի չէ |
|_____________________________________________________________________|
|9) Արդյո՞ք դիտվել է ԿԱ վերացում դեղաչափը փոքրացնելուց հետո` |
|[] այո [] ոչ [] հայտնի չէ [] դեղաչափի փոքրացում չի եղել |
|_____________________________________________________________________|
|4. ԶՈՒԳԱՀԵՌ ՍՏԱՑՎԱԾ ԴԵՂԱԲՈՒԺՈՒՄԸ |
|(բացառությամբ ԿԱ-ն շտկելու նպատակով կիրառված դեղերի) |
|_____________________________________________________________________|
|1) Դեղի մասին |2) Դեղա-|3) Դեղա- |4) Ընդուն-|5) Նշանակելու|
|տեղեկություն |ձև |չափ |ման ուղին |ամսաթիվ |
| |________|_________|__________|(օր, ամիս, |
|Անվանում _______________ | |միա-|օրա-| | տարեթիվ) |
|Արտադրող _______________ | |նվագ|կան | |___/___/___ |
|Պիտանելիության ժամկետ ___| | | | | |
|Սերիա | | | | |Հանելու |
|___________________ | | | | |ամսաթիվ |
| | | | | |(օր, ամիս, |
| | | | | | տարեթիվ) |
| | | | | |___/___/___ |
|_____________________________________________________________________|
|5. ԿՈՂՄՆԱԿԻ ԱԶԴԵՑՈՒԹՅԱՆ ԴԵՊՔԻ ՄԱՍԻՆ ՄԵԿՆԱԲԱՆՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ |
|_____________________________________________________________________|
|6. ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՀԱՅՏԱԳԻՐԸ ԼՐԱՑՆՈՂԻ ՄԱՍԻՆ |
|_____________________________________________________________________|
|Անուն___________________ |Մասնագիտություն | Պաշտոն |
|Ազգանուն _______________ |________________ |_______________________ |
| | | Ստորագրությունը |
| | |_______________________ |
._____________________________________________________________________.
Հրատապ հարցերի համար զանգահարել (374 10) 237 265, (374 98) 773 368, (374 10) 522721