(ուժը կորցրել է 06.12.2021 թիվ 88-Ն հրաման)
i
100.0035.260713
ԳՐԱՆՑՎԱԾ Է
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՐԴԱՐԱԴԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ
«26» 07 2013 Թ.
ՊԵՏԱԿԱՆ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ԹԻՎ 10013289
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ ՀՐԱՄԱՆ
3 հուլիսի 2013 թվականի N 35-Ն
i
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆՈՒՄ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ՄԻ ՇԱՐՔ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ՁԵՎԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի դեկտեմբերի 5-ի N 1936-Ն որոշման 2-րդ կետի 2-րդ ենթակետը և Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի N 1300-Ն որոշման հավելված 1-ով հաստատված Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կանոնադրության 12-րդ կետի «դ» ենթակետը`
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`
1. Հաստատել`
1) արտերկիր մեկնող մեծահասակի առողջական վիճակի վերաբերյալ բժշկական եզրակացության ձևը` համաձայն հավելված N 1-ի,
2) մեծահասակի շարունակական հսկողության քարտի ձևը` համաձայն հավելված N 2-ի,
3) մեծահասակի ամբուլատոր բժշկական քարտից քաղվածքի ձևը` համաձայն հավելված N 3-ի,
4) առողջության առաջնային պահպանման ծառայությունների մատուցման հաշվառման ձևը` համաձայն հավելված N 4-ի,
5) երեխայի շարունակական հսկողության քարտի ձևը` համաձայն հավելված N 5-ի,
6) երեխայի բժշկական հսկողության ամբուլատոր քարտից քաղվածքի ձևը` համաձայն հավելված N 6-ի,
7) 18 տարեկանից բարձր անձանց տնային այցերի գրանցամատյանի ձևը` համաձայն հավելված N 7-ի,
8) 0-18 տարեկան երեխաների հաշվառման «մայր մատյանի» ձևը` համաձայն հավելված N 8-ի,
9) բժշկական կազմակերպության կողմից տրամադրվող երեխայի առողջության պետական հավաստագրի և/կամ երեխայի առողջության անձնագրի գրանցամատյանի ձևը` համաձայն հավելված N 9-ի,
10) 0-18 տարեկան երեխաներին սպասարկող առողջության առաջնային պահպանման բժշկի տնային այցերի գրանցամատյանի ձևը` համաձայն հավելված N 10-ի,
11) մահվան դեպքերի գրանցամատյանի ձևը` համաձայն հավելված N 11-ի,
12) ամբուլատոր-պոլիկլինիկական բժշկական կազմակերպությունների նեղ մասնագետների գրառումների գրանցամատյանի ձևը` համաձայն հավելված N 12-ի,
13) նորածինների հաշվառման մատյանի ձևը` համաձայն հավելված N 13-ի,
14) ամբուլատոր-պոլիկլինիկական բժշկական կազմակերպությունների առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող միջին բուժաշխատողի աշխատանքի գրանցամատյանի ձևը` համաձայն հավելված N 14-ի,
15) ամբուլատոր-պոլիկլինիկական բժշկական կազմակերպությունների կողմից հիվանդանոցային և ախտորոշիչ բժշկական կազմակերպություններ հիվանդների ուղեգրման գրանցամատյանի ձևը` համաձայն հավելված N 15-ի:
Հավելված N 1
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2013 թվականի հուլիսի 3-ի
N 35-Ն հրամանի
Ձև
Բժշկական կազմակերպության | | Բժշկական կազմակերպության
անվանումը Բժշկական ձև N082 | | անվանումը Բժշկական ձև N082
| |
Կտրոն բժշկական եզրակացության | | ԱՐՏԵՐԿԻՐ ՄԵԿՆՈՂ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ
| | ԱՌՈՂՋԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ԲԺՇԿԱԿԱՆ
Անուն, ազգանուն հայրանուն | | ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ
___________________ | |
| |Տրվում է ___________________________
Տարիքը _________ | | (անուն, ազգանուն, հայրանուն)
| |
Ախտորոշում և բժշկական | |Բժշկական զննումն իրականացնող
եզրակացություն, որ անձը չունի | |կազմակերպությունը
Հայաստանի Հանրապետությունից | |____________________________________
մեկնելու հակացուցում | |____________________________________
____________________________ | |(բժշկական կազմակերպության անվանումը
____________________________ | |և հասցեն)
____________________________ | |
| |Բժշկական զննման արդյունքները`
Ժամանման վայր հանդիսացող | |համաձայն ժամանման վայր հանդիսացող
երկրի անվանումը | |երկրի պահանջների __________________
____________________________ | |___________________________________
| |___________________________________
Հանրապետությունից | |___________________________________
բացակայելու/գործուղման | | (նշել արտերկրի անվանումը)
ժամկետը | |
____________________________ | |Բժշկական եզրակացություն ___________
| |___________________________________
Մեկնողի բնակության վայրը | |___________________________________
____________________________ | |___________________________________
| |
Բժշկական եզրակացության տրման | |Կարող է մեկնել արտերկիր
ամսաթիվը _________ 20 թ | |______________ժամկետով
| |_________ 20 թ
Բժշկական կազմակերպության | |Բժշկական կազմակերպության տնօրեն
տնօրեն _____________________ | |___________________________________
| |
Թերապևտ /ընտանեկան բժիշկ | |Թերապևտ/ընտանեկան բժիշկ
____________________________ | |___________________________________
| |Կ.Տ.
Հավելված N 2
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2013 թվականի հուլիսի 3-ի
N 35-Ն հրամանի
Ձև
ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ՇԱՐՈՒՆԱԿԱԿԱՆ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅԱՆ ՔԱՐՏ
._____________________________________________________________________.
|Բժշկի ազգանունը___________________ |Ամբուլատոր հիվանդի բժշկական քարտի|
|Հաշվառման վերցնելու ամսաթիվը______ |համարը N ______________ |
|Հաշվառումից հանելու ամսաթիվը______ |________________________________ |
|Հաշվառումից հանելու պատճառը_______ |Շարունակական հսկողության |
| |վերցնելու պատճառը |
| |(հիվանդությունը) |
| |________________________________ |
| |Ախտորոշումը հաստատված է առաջին |
| |անգամ ___________ (ամսաթիվ) |
| |Հիվանդությունը հայտնաբերվել է |
| |(ընդգծել) |
| |բժշկին դիմելու ժամանակ. |
| |կանխարգելիչ հետազոտության ժամանակ|
._____________________________________________________________________.
1. Անուն,ազգանուն,հայրանուն
___________________________________________________________
2. Սեռը` Արական Իգական 3. Ծննդյան ամսաթիվը _________
4. Բնակության վայրը_______
5. Աշխատանքի (ուսման) վայրը ________________________________________
6. Մասնագիտությունը (պաշտոնը) ______________________________________
7. Հաճախումների վերահսկում _________________________________________
.________________________________________________________.
|Նշանակված է ներկայանալ | | | | | | | | | | | |
|_______________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|Ներկայացել է | | | | | | | | | | | |
|_______________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|Նշանակված է ներկայանալ | | | | | | | | | | | |
|_______________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|Ներկայացել է | | | | | | | | | | | |
.________________________________________________________.
Նշումներ ախտորոշման փոփոխության, առաջացած բարդությունների և հաշմանդամության սահմանման համար բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրման վերաբերյալ
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Բուժական և կանխարգելիչ միջոցառումներ (հատուկ և դժվարամատչելի ախտորոշիչ հետազոտությունների ուղեգրում, հոսպիտալացում, առողջարանային և/կամ վերականգնողական բուժման կազմակերպում)
.____________________________________________________.
|Ամսաթիվ |Միջոցառումները |
|_____________|______________________________________|
|_____________|______________________________________|
|_____________|______________________________________|
|_____________|______________________________________|
.____________________________________________________.
Բժշկի ստորագրություն _____________________
Հավելված N 3
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2013 թվականի հուլիսի 3-ի
N 35-Ն հրամանի
Ձև
________________________________________________________________
Բժշկական կազմակերպության անվանումը
ՔԱՂՎԱԾՔ
ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՔԱՐՏԻՑ
Տրման օրը, ամիսը և տարին _______________________________________
Քաղաքացի`____________________________________________________________
(անուն, ազգանուն, ծննդյան տարեթիվ)
_____________________________________________________________________
(բնակության վայրը, հեռախոսահամարը)
Աշխատանքի վայրը _________________________________________________
Հիվանդության ախտորոշումը, բարդությունները
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Իրականացված լաբորատոր-գործիքային ախտորոշիչ հետազոտությունների արդյունքները
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Նշանակված բուժումը ______________________________________________
Նշանակված ռեժիմը ________________________________________________
Տրված խորհուրդները ______________________________________________
Բուժող բժիշկ` ___________________________________________________
(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)
Բժշկական կազմակերպության տնօրեն _________________________________
(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)
Կ.Տ.
Հավելված N 4
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2013 թվականի հուլիսի 3-ի
N 35-Ն հրամանի
Ձև
ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՄԱՏՈՒՑՄԱՆ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ
Բժշկական կազմակերպություն _______________________________________
(անվանումը)
Պետական առողջապահական գործակալության կոդը /__/__/__/__/__/__/__/__/
1. Հերթական համար /__/__/__/__/__/__/
2. ԲՆԱԿԻՉ ________________________________________
(ազգանուն) (անուն) (հայրանուն)
3. ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ՔԱՐՏԻ ՀԱՄԱՐԸ N ___________
4. ԲՆԱԿՉԻ ԲՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ՎԱՅՐԸ ___________________________________________________________________
(մարզ, քաղաք/գյուղ) (փողոց) (շենք/տուն) (բնակարան)
5. ԲՆԱԿՉԻ ԾՆՆԴՅԱՆ ԱՄՍԱԹԻՎԸ ________/___________/________
(օր) (ամիս) (տարի)
._____________.
6. ՍԵՌԸ | |արական |
|___|_________|
| |իգական |
._____________.
7. ԱՆՁԸ ՀԱՍՏԱՏՈՂ ՓԱՍՏԱԹՂԹԻ ՏԵՍԱԿԸ, համարը N (ՀՀ անձնագիր, ծննդյան վկայական, նույնականացման քարտ այլ) /____/_________________
(անհրաժեշտը ընդգծել) սերիա համար
8. ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԿԱՌԱՎԱՐՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ ՍԱՀՄԱՆՎԱԾ` ԲՆԱԿՉՈՒԹՅԱՆ ՍՈՑԻԱԼԱԿԱՆ ԽՄԲԵՐԻ ՑԱՆԿՈՒՄ ԸՆԴԳՐԿՎԱԾ ԼԻՆԵԼԸ ԵՎ ՓԱՍՏԱԹՂԹԻ N ____________
.________________________________________________________________________.
|ՈՒՂԵԳԻՐ N___________________| ՈՒՂԵԳՐՄԱՆ ԱՄՍԱԹԻՎԸ |
| | _______________/_____________/_________ թ.|
| | (օր) (ամիս) (տարի) |
|________________________________________________________________________|
|ՈՒՂԵԳՐՈՂ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆ ________________________ |
|______________________________________________________________________ |
| (կոդը) (անվանումը) |
|________________________________________________________________________|
|9. Դեպքի կարգավիճակ | 13. Ելքը |14. ՈՒղեգրում մասնագետի մոտ |
| | |(Տվյալ բժշկական |
| | |կազմակերպությունում կամ այլ |
| | |բժշկական կազմակերպությունում) |
|______________________|_________________|_______________________________|
| [] [] |Բուժում | |Բժշկական|այցերի|Այլ |այցերի|
| |ամբու- | |կազմա- |թիվ |բժշկական|թիվ |
| |լատոր | |կեր- | |կազմա- | |
| |պայման- | |պության | |կեր- | |
| |ներում | |ներսում | |պություն| |
|______________________| | |________|______|________|______|
| 10. Ամսաթիվը |[] Առանց|Սրտաբան | [] | -- | [] | -- |
| |փոփո- | | | | | |
| |խության | | | | | |
| | | | | | | |
| |[]Վիճակի|Վիրա- | [] | -- | [] | -- |
| |կայու- |բույժ | | | | |
|______________________|նացում | | | | | |
| Սկիզբ | Ավարտ | | | | | | |
|_/__/ 20 թ| _/__/ 20 թ|[] Առող-|Ակնա- | [] | -- | [] | -- |
|(օր)(ամիս)|(օր) (ամիս)|ջացում |բույժ | | | | |
| | | | | | | | |
| | |[] Լա- |Քիթ- | [] | -- | [] | -- |
| | |վացում |կոկորդ- | | | | |
| | | |ական- | | | | |
| | | |ջաբան | | | | |
| | | | | | | | |
| | |[]Քրոնիկ|Նյար- | [] | -- | [] | -- |
| | |վիճակին |դաբան | | | | |
| | |անցում | | | | | |
|______________________| | | | | | |
|11. Դիմելու նպատակը |[] Վատ- |Ներզատա-| [] | -- | [] | -- |
| |թարացում|բան | | | | |
|(նշել տարբերակներից | | | | | | |
|մեկը) |[] Բուժ-|ՈՒռուց- | [] | -- | [] | -- |
| |ման |քաբան | | | | |
| |ընդհա- | | | | | |
| |տում | | | | | |
|______________________| | | | | | |
|[] հիվանդություն |[] Մահ |Մաշկա- | [] | -- | [] | -- |
| | |բան/ | | | | |
| | |վեներ | | | | |
|______________________| | | | | | |
|[] վերահսկողական | |Ինֆեկ- | [] | -- | [] | -- |
| | |ցիոնիստ | | | | |
| | | | | | | |
|______________________| | | | | | |
|[] վարչական` Z ...... | |Ֆտիզիատր| [] | -- | [] | -- |
|(կոդը) | | | | | | |
|______________________| | | | | | |
|[] կանխարգելիչ` Z.....|ՈՒղե- |Հոգե- | [] | -- | [] | -- |
| (կոդը) |գրում |բույժ | | | | |
|______________________| | | | | | |
|[] վերարտադրողական |[]Հիվան-|Մանկաբ./| [] | -- | [] | -- |
|Z ......... |դանոց` |գինեկոլ | | | | |
|(կոդը) |շտապ | | | | | |
|______________________| | | | | | |
|[] այլ` Z ........ |[]Հիվան-|Այլ | [] | -- | [] | -- |
| (կոդը) |դանոց` |(նշել) | | | | |
| |պլանային|........| | | | |
|______________________| | | | | | |
|12. Այցերի թիվը |[] Վերա-|........| [] | -- | [] | -- |
| |կանգնո- | | | | | |
| |ղական | | | | | |
| |բուժում | | | | | |
|______________________| | | | | | |
|Բժշկական |[]Բժշկա-|........| [] | -- | [] | -- |
|կազմակերպություն |սոցիալա-| | | | | |
| |կան | | | | | |
| |փորձա- | | | | | |
| |քննու- | | | | | |
| |թյուն | | | | | |
|______________________| | | | | | |
|տուն ........... |ՈՒղեգիր`|....... | [] | -- | [] | -- |
| |համարը N| | | | | |
| |....... | | | | | |
|______________________| | | | | | |
|առաջնակի այց | |....... | [] | -- | [] | -- |
|կատարվել է | | | | | | |
| | | | | | | |
.________________________________________________________________________.
(կոդը ըստ ցանկի)
.________________________________________________________________________.
|15. Տրամադրված ծառայություններ (խորհրդատվություններ, | 16. Պատվաստում|
|միջամտություններ, լաբորատոր-գործիքային | |
|հետազոտություններ, ֆիզիոթերապիա) (նշել կոդը ըստ | |
|հավելվածի) | |
|________________________________________________________|_______________|
|Ծառա- | քանակը |Ծառա- | քանակը |[] Կատարվել է |
|յության|___________________|յության|____________________|պատվաստում |
|կոդը |Բժշկական |Այլ |կոդը |Բժշկական |Այլ | |
| |կազմակեր-|բժշկական | |կազմակեր-|բժշկական |((նշել կոդը ըստ|
| |պության |կազմակեր-| |պության |կազմակեր- |հավելվածի) |
| |ներսում |պություն | |ներսում |պություն |1. ___________ |
|_______|_________|_________|_______|_________|__________|2. ___________ |
| | | | | | |3. ___________ |
|_______|_________|_________|_______|_________|__________|4. ___________ |
| | | | | | |5. ___________ |
|_______|_________|_________|_______|_________|__________| |
| | | | | | |Պատվաստում չի |
|_______|_________|_________|_______|_________|__________|կատարվել` |
| | | | | | | |
|_______|_________|_________|_______|_________|__________|[] բժշկական |
| | | | | | |հակացուցումների|
|_______|_________|_________|_______|_________|__________|պատճառով |
| | | | | | |[] հրաժարվելու |
|_______|_________|_________|_______|_________|__________|հետևանքով |
| | | | | | | |
.________________________________________________________________________.
.________________________________________________________________________.
| 17. Նշանակված դեղեր |
|________________________________________________________________________|
|Դեղերի անվանումը, |Չափի |Քանակը| Տրամադրված է |
|դեղաձևը, դեղաչափը|միավորը| |______________________________________|
|և թողարկման ձևը | | |Պետության |Դեղատոմսի|Հումա-|Հիվանդի|
|(փաթեթավորումը) | | |կողմից |համարը N |նիտար |միջոց- |
| | | |երաշխավորված | | |ներով |
| | | |անվճար | | | |
| | | |հատկացվող | | | |
|__________________|_______|______|_____________|_________|______|_______|
| | | | [] | | [] | [] |
|__________________|_______|______|_____________|_________|______|_______|
| | | | [] | | [] | [] |
|__________________|_______|______|_____________|_________|______|_______|
| | | | [] | | [] | [] |
|__________________|_______|______|_____________|_________|______|_______|
| | | | [] | | [] | [] |
|__________________|_______|______|_____________|_________|______|_______|
| | | | [] | | [] | [] |
|__________________|_______|______|_____________|_________|______|_______|
| | | | [] | | [] | [] |
.________________________________________________________________________.
Մինչև 2 տարեկան երեխաների լրացուցիչ հետազոտություն
.________________________________________________________________________.
| Քաշը | Հասակը |Հեմոգլոբին [] Hb մինչև 70 գ/լ |
| | | [] Hb 70-90 գ/լ |
| | | [] Hb 100-109 գ/լ |
| | | [] Hb 110 գ/լ և ավելի |
|______________|________________|________________________________________|
|ծնված ժամանակ |ծնված ժամանակ |Ոտքերի այտուց [] Նկատվում է |
| | | [] Չի նկատվում |
|_________ կգ |_________ սմ | |
|______________|________________|________________________________________|
|այցի ժամանակ |այցի ժամանակ |Դիարեա [] Նկատվում է |
| | | [] Չի նկատվում |
|_________ կգ |_________ սմ | |
|______________|________________|________________________________________|
| | |Մոտոր ֆունկցիա [] Նորման |
| | | [] Շեղում |
.________________________________________________________________________.
.________________________________________________________________________.
| 18. Ախտորոշում |
|________________________________________________________________________|
|Հիվանդություն/ |Կոդը ըստ |Անվանումը ըստ |Առաջին անգամ|շարունակական |
|վիճակ |Հիվանդու- |Հիվանդությունների|ախտորոշված |հսկողություն |
| |թյունների |միջազգային | |_____________|
| |միջազգային |դասակարգչի (10-րդ| |ընդ- |հանված|
| |դասակարգչի |վերանայման) | |գրկված| |
| |(10-րդ | | | | |
| |վերանայման)| | | | |
|_______________|___________|_________________|____________|______|______|
|Հիմնական | | | [] | [] | [] |
.________________________________________________________________________.
.________________________________________________________________________.
|ՈՒղեկցող | | | X | X | X |
| |___________|_________________|____________|______|______|
| | | | X | X | X |
| |___________|_________________|____________|______|______|
| | | | X | X | X |
.________________________________________________________________________.
Բժիշկ _______ ________________________ ____________________
կոդ անուն, ազգանուն ստորագրություն
Բուժքույր _______ ________________________ ____________________
կոդ անուն, ազգանուն ստորագրություն
Մուտքագրող __________________________ __________________________
անուն, ազգանուն ստորագրություն
Մուտքագրման ամսաթիվ ....... /.............../ 201.. թ.
Հավելված N 5
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2013 թվականի հուլիսի 3-ի
N 35-Ն հրամանի
Ձև
ԵՐԵԽԱՅԻ ՇԱՐՈՒՆԱԿԱԿԱՆ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅԱՆ ՔԱՐՏ
._____________________________________________________________________.
|Բժշկի ազգանունը___________________ |Ամբուլատոր հիվանդի բժշկական քարտի|
|Հաշվառման վերցնելու ամսաթիվը______ |համարը N ______________ |
|Հաշվառումից հանելու ամսաթիվը______ |________________________________ |
|Հաշվառումից հանելու պատճառը_______ |Շարունակական հսկողության |
| |վերցնելու պատճառը |
| |(հիվանդությունը) |
| |________________________________ |
| |Ախտորոշումը հաստատված է առաջին |
| |անգամ ___________ (ամսաթիվ) |
| |Հիվանդությունը հայտնաբերվել է |
| |(ընդգծել) |
| |բժշկին դիմելու ժամանակ. |
| |կանխարգելիչ հետազոտության ժամանակ|
._____________________________________________________________________.
1. Անուն,ազգանուն,հայրանուն
____________________________________________________________________
2. Սեռը` Արական Իգական 3. Ծննդյան ամսաթիվը __________
4. Բնակության վայրը_______
5. ՈՒսումնական հաստատությունը ________________________________________
6. Հաճախումների վերահսկում _________________________________________
.________________________________________________________.
|Նշանակված է ներկայանալ | | | | | | | | | | | |
|_______________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|Ներկայացել է | | | | | | | | | | | |
|_______________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|Նշանակված է ներկայանալ | | | | | | | | | | | |
|_______________________|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|Ներկայացել է | | | | | | | | | | | |
.________________________________________________________.
Նշումներ ախտորոշման փոփոխության, առաջացած բարդությունների և հաշմանդամության սահմանման համար բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրման վերաբերյալ
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Բուժական և կանխարգելիչ միջոցառումներ (հատուկ և դժվարամատչելի ախտորոշիչ հետազոտությունների ուղեգրում, հոսպիտալացում, առողջարանային և/կամ վերականգնողական բուժման կազմակերպում)
.____________________________________________________.
|Ամսաթիվ |Միջոցառումները |
|_____________|______________________________________|
|_____________|______________________________________|
|_____________|______________________________________|
|_____________|______________________________________|
.____________________________________________________.
Բժշկի ստորագրություն _____________________
Հավելված N 6
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2013 թվականի հուլիսի 3-ի
N 35-Ն հրամանի
Ձև
_________________________________________________________________
Բժշկական կազմակերպության անվանումը
ՔԱՂՎԱԾՔ
ԵՐԵԽԱՅԻ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅԱՆ ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ՔԱՐՏԻՑ
1. Անուն,ազգանուն, հայրանուն _____________________________________
2. Ծննդյան օրը, ամիսը, տարին _____________________________________
3. Բնակության վայրը ______________________________________________
4. Ախտորոշում` 1) հիմնական _______________________________________
__________________________________________________________________
2) ուղեկցող ______________________________________________________
__________________________________________________________________
3) բարդություն ___________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Հիվանդության կապակցությամբ դիմելու ____________________________
(օրը, ամիսը, տարին)
6. Լավացում/ առողջացում __________________________________________
(օրը, ամիսը, տարին)
7. Վերջին 1 ամսում առկա շփումը վարակիչ հիվանդների հետ ԱՅՈ ՈՉ
(Նշել հիվանդությունը) ____________________________________________
8. Կարճ անամնեզ, կատարված հետազոտություններ, բուժումը
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. «Ֆիզիկական կուլտուրա» առարկայի դասավանդման խումբը
__________________________________________________________________
10. Խորհուրդներ և առաջարկներ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Այդ թվում դիսպանսեր հսկողության տակ գտնվող երեխաների համար` երեխային թույլատրվող ֆիզիկական ակտիվության տեսակի, ծանրաբեռնվածության աստիճանի և դպրոցում «ֆիզիկական կուլտուրա» առարկայի դասավանդման հատուկ պայմանների մասին` համաձայն երեխայի վարման անհատական պլանի:
Երեխայի նկատմամբ հսկողություն իրականացնող մանկաբույժ/ընտանեկան բժիշկ/
__________________________________________________________________
Բժշկական կազմակերպության տնօրեն
__________________________________________________________________
(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)
______________ 20 թ.
Կ.Տ.
Հավելված N 7
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2013 թվականի հուլիսի 3-ի
N 35-Ն հրամանի
Ձև
ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ
18 ՏԱՐԵԿԱՆԻՑ ԲԱՐՁՐ ԱՆՁԱՆՑ ՏՆԱՅԻՆ ԱՅՑԵՐԻ
._________________________________________________________________________.
|N|Կանչը|Հի- |Ծննդ-|Բնա-|Կան-|ՈՒմ |Այցի |Կանչը|Կանչը |Կանչը|Ախ- |Ցու- |
|N|գրան-|վանդի |յան |կու-|չը |կող- |բնույ-|կատա-|կատա- |կատա-|տո- |ցա- |
| |ցելու|անուն,|օր, |թյան|գրան|մից է|թը |րելու|րող |րող |րո- |բեր- |
| |օր, |ազգա- |ամիս,|վայր|ցե- |տրվել|(առաջ-|օր, |բժշկի |բժշկի|շում|ված |
| |ամիս,|նուն, |տարի |հե- |լու |կանչը|նակի, |ամիս,|անուն,|ստո- | |օգ- |
| |տարի |հայրա-| |ռա- |պատ-|(հի- |կրկ- |տարի |ազգա- |րա- | |նու- |
| |ժամ |նուն | |խո- |ճառը|վանդի|նակի | |նուն |գրու-| |թյուն|
| | | | |սա- | |հարա-|կանչ, | | |թյուն| |այդ |
| | | | |հա- | |զատ- |ակտիվ | | | | |թվում|
| | | | |մար | |ների,|այց) | | | | |ուղե-|
| | | | | | |շտապ | | | | | |գրում|
| | | | | | |օգ- | | | | | | |
| | | | | | |նու- | | | | | | |
| | | | | | |թյան | | | | | | |
| | | | | | |և | | | | | | |
| | | | | | |այլ` | | | | | | |
| | | | | | |նշել)| | | | | | |
|_|_____|______|_____|____|____|_____|______|_____|______|_____|____|_____|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
._________________________________________________________________________.
Հավելված N 8
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2013 թվականի հուլիսի 3-ի
N 35-Ն հրամանի
Ձև
0-18 ՏԱՐԵԿԱՆ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ «ՄԱՅՐ ՄԱՏՅԱՆ»
._________________________________________________________________________.
| Հ/Հ|ԵՐԵԽԱՅԻ |ԾՆՆԴՅԱՆ|ԲՆԱ- |ՀԱՇՎԱՌ-|ՀԱՇՎԱ- |ԵՐԵԽԱՅԻ |ՁԵՎ 063|ԴԻՏՈՂՈՒ-|
| |ԱՆՈՒՆ, |ՕՐ, |ԿՈՒԹՅԱՆ|ՄԱՆ |ՌՈՒՄԻՑ |ԲԺՇԿԱԿԱՆ| |ԹՅՈՒՆՆԵՐ|
| |ՀԱՅՐԱՆՈՒՆ,|ԱՄԻՍ, |ՎԱՅՐԸ |ՎԵՐՑ- |ՀԱՆԵԼՈՒ|ՀՍԿՈՂՈՒ-| | |
| |ԱԶԳԱՆՈՒՆ |ՏԱՐԻ | |ՆԵԼՈՒ |ՕՐ, |ԹՅԱՆ | | |
| | | | |ՕՐ, |ԱՄԻՍ, |ԱՄԲՈՒ- | | |
| | | | |ԱՄԻՍ, |ՏԱՐԻ |ԼԱՏՈՐ | | |
| | | | |ՏԱՐԻ | |ՔԱՐՏ | | |
|____|__________|_______|_______|_______|_______|________|_______|________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|____|__________|_______|_______|_______|_______|________|_______|________|
| | | | | | | | | |
._________________________________________________________________________.
1. «Երեխայի բժշկական հսկողության ամբուլատոր քարտ» և «Ձև 063» սյունակներում մատիտով նշվում է /տարին երկու անգամ/ հաշվառման ընթացքում երեխաների համար նշված ձևերի առկայության մասին:
2. «Դիտողություններ» սյունակում գրվում է` տեղափոխման դեպքում երեխան ո՞ւր է տեղափոխվել կամ որտեղի՞ց է եկել` ընդգրկման դեպքում:
Հավելված N 9
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2013 թվականի հուլիսի 3-ի
N 35-Ն հրամանի
Ձև
ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ
ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ ՏՐԱՄԱԴՐՎՈՂ ԵՐԵԽԱՅԻ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ՊԵՏԱԿԱՆ ՀԱՎԱՍՏԱԳՐԻ ԵՎ/ԿԱՄ ԵՐԵԽԱՅԻ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՆՁՆԱԳՐԻ
._____________________________________________________________________.
|Բժշկական կազմակերպություն .................................., |
|գտնվելու և գործունեության վայրերը .......................... |
|_____________________________________________________________________|
| Հաշվառման ժամանակահատվածը |
|_____________________________________________________________________|
|N |Անուն, |Տարիքը|Ծննդյան |Բնակու-|Հավաստագրի | Ստացող |
| |ազգանուն,| |վկայականի|թյան |տվյալները | |
| |հայրանուն| |համարը |վարը, |_______________|_______________|
| | | | |հեռախո-|Հա- |Տրման |Անուն |Ստո- |
| | | | |սահամար|մարը|ժամկետը |ազգա- |րագրու- |
| | | | | | |(օր, ամիս,|նուն |թյուն |
| | | | | | |տարի) |հայրա-| |
| | | | | | | |նուն | |
|_____________________________________________________________________|
|Ընդամենը` ............... հավաստագիր (նշվում են ամփոփ քանակական |
|տվյալները ըստ եռամսյակների) |
._____________________________________________________________________.
Հավելված N 10
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2013 թվականի հուլիսի 3-ի
N 35-Ն հրամանի
Ձև
ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ
0-18 ՏԱՐԵԿԱՆ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻՆ ՍՊԱՍԱՐԿՈՂ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԲԺՇԿԻ ՏՆԱՅԻՆ ԱՅՑԵՐԻ
._________________________________________________________________________.
|N|ԿԱՆՉԸ|ԵՐԵԽԱ-|ԾՆՆԴ-|ԲՆԱ-|ԿԱՆ-|ՈՒՄ |ԱՅՑԻ |ԿԱՆՉԸ|ԿԱՆՉԸ |ԿԱՆՉԸ|ԱԽ- |ՑՈՒ- |
|N|ԳՐԱՆ-|ՅԻ |ՅԱՆ |ԿՈՒ-|ՉԸ |ԿՈՂ- |ԲՆՈՒՅ-|ԿԱՏԱ-|ԿԱՏԱ- |ԿԱՏԱ-|ՏՈ- |ՑԱ- |
| |ՑԵԼՈՒ|ՀԱՅՐԱ-|ՕՐ, |ԹՅԱՆ|ԳՐԱՆ|ՄԻՑ Է|ԹԸ, |ՐԵԼՈՒ|ՐՈՂ |ՐՈՂ |ՐՈ- |ԲԵՐ- |
| |ՕՐ, |ՆՈՒՆ, |ԱՄԻՍ,|ՎԱՅ-|ՑԵ- |ՏՐՎԵԼ|(ԱՌԱՋ-|ՕՐ, |ԲԺՇԿԻ |ԲԺՇԿԻ|ՇՈՒՄ|ՎԱԾ |
| |ԱՄԻՍ,|ԱԶԳԱ- |ՏԱՐԻ,|ՐԸ |ԼՈՒ |ԿԱՆՉԸ|ՆԱԿԻ, |ԱՄԻՍ,|ԱՆՈՒՆ,|ՍՏՈ- | |ՕԳ- |
| |ՏԱՐԻ,|ՆՈՒՆ |ՏԱՐԻ-|ՀԵ- |ՊԱՏ-| |ԿՐԿ- |ՏԱՐԻ |ՀԱՅՐ- |ՐԱ- | |ՆՈՒ- |
| |ԺԱՄ | |ՔԸ |ՌԱ- |ՃԱՌԸ| |ՆԱԿԻ | |ՆՈՒՆ, |ԳՐՈՒ-| |ԹՅՈՒՆ|
| | | | |ԽՈՍԸ| | |ԿԱՆՉ, | |ԱԶԳԱ- |ԹՅՈՒ-| |ԱՅԴ |
| | | | | | | |ԱԿՏԻՎ | |ՆՈՒՆ |ՆԸ | |ԹՎՈՒՄ|
| | | | | | | |ԱՅՑ, | | | | |ՈՒՂԵ-|
| | | | | | | |ՊԱՏՐՈ-| | | | |ԳՐՈՒՄ|
| | | | | | | |ՆԱԺ) | | | | | |
|_|_____|______|_____|____|____|_____|______|_____|______|_____|____|_____|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|_|_____|______|_____|____|____|_____|______|_____|______|_____|____|_____|
| | | | | | | | | | | | | |
._________________________________________________________________________.
1. Մինչև 1 տարեկան երեխաների կանչի ընդունման դեպքում նշվում է երեխայի ծննդյան օրը, ամիսը, տարին
Հավելված N 11
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2013 թվականի հուլիսի 3-ի
N 35-Ն հրամանի
Ձև
ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ
ՄԱՀՎԱՆ ԴԵՊՔԵՐԻ
.____________________________________________________________________.
|ՀԵՐԹԱ-|ԱՆՈՒՆ, |ԾՆՆԴՅԱՆ|ԲՆԱԿՈՒԹՅԱՆ|ՄԱՀՎԱՆ|ԱԽՏՈ- |ՄԱՀՎԱՆ ՎԱՅՐԸ |
|ԿԱՆ |ՀԱՅՐԱՆՈՒՆ,|ՕՐ, |ՎԱՅՐԸ |ՕՐ, |ՐՈՇՈՒՄ|(տանը, բժշկական |
|ՀԱՄԱՐ |ԱԶԳԱՆՈՒՆ |ԱՄԻՍ, | |ԱՄԻՍ, | |կազմակերպությու- |
| | |ՏԱՐԻ | |ՏԱՐԻ | |նում, այլ) |
|______|__________|_______|__________|______|______|_________________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|______|__________|_______|__________|______|______|_________________|
| | | | | | | |
.____________________________________________________________________.
Հավելված N 12
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2013 թվականի հուլիսի 3-ի
N 35-Ն հրամանի
Ձև
ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ
ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ-ՊՈԼԻԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՆԵՂ ՄԱՍՆԱԳԵՏՆԵՐԻ ԳՐԱՌՈՒՄՆԵՐԻ
._________________________________________________________________.
|N |ՕՐ, |ԱՆՈՒՆ, |ԾՆՆԴՅԱՆ|ԲՆԱԿՈՒ-|ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄ|ՆՇՈՒՄՆԵՐ|ԴԻՏՈՂՈՒ-|
| |ԱՄԻՍ,|ՀԱՅՐԱՆՈՒՆ,|ՕՐ, |ԹՅԱՆ | | |ԹՅՈՒՆՆԵՐ|
| |ՏԱՐԻ |ԱԶԳԱՆՈՒՆ |ԱՄԻՍ, |ՎԱՅՐԸ | | | |
| | | |ՏԱՐԻ | | | | |
|___|_____|__________|_______|_______|__________|________|________|
|1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. |
|___|_____|__________|_______|_______|__________|________|________|
| | | | | | | | |
._________________________________________________________________.
Հավելված N 13
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2013 թվականի հուլիսի 3-ի
N 35-Ն հրամանի
Ձև
ՆՈՐԱԾԻՆՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆ
._________________________________________________________________________.
|ՀԱՇ-|ԳՐԱՆՑ-|ԱՆՈՒՆ,|ԾՆՆԴՅԱՆ |ԲՆԱԿՈՒ-|ԲԺՇԿԱ- |ԾՆՆԴԱ-|ԸՆԴ- |ՆՈՐԱ- |ՆՇՈՒՄ- |
|ՎԱՌ-|ՄԱՆ |ՀԱՅՐ- |ՕՐ, ԱՄԻՍ,|ԹՅԱՆ |ԿԱՆ |ՏՆԻՑ |ԳՐԿՄԱՆ|ԾՆԻՆ |ՆԵՐ |
|ՄԱՆ |ՕՐ, |ԱՆՈՒՆ,|ՏԱՐԻ |ՎԱՅՐԸ |ԿԱԶՄԱ- |ԴՈՒՐՍ |ՕՐ, |ՀԱՇ- | |
|ՀԱ- |ԱՄԻՍ, |ԱԶԳ- | | |ԿԵՐՊՈՒ-|ԳՐՄԱՆ |ԱՄԻՍ, |ՎԱՌՈՂ | |
|ՄԱՐԸ|ՏԱՐԻ |ԱՆՈՒՆ | | |ԹՅԱՆ |ՕՐ, |ՏԱՐԻ |ԲԺՇԿԻ | |
| | | | | |ԱՆՎԱ- |ԱՄԻՍ, | |ԱՆՈՒՆ,| |
| | | | | |ՆՈՒՄԸ, |ՏԱՐԻ | |ՀԱՅՐ- | |
| | | | | |ՈՐՏԵՂ | | |ԱՆՈՒՆ,| |
| | | | | |ԾՆՎԵԼ Է| | |ԱԶԳ- | |
| | | | | |ԵՐԵԽԱՆ | | |ԱՆՈՒՆ | |
|____|______|______|_________|_______|_______|______|______|______|_______|
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | 10. |
|____|______|______|_________|_______|_______|______|______|______|_______|
| | | | | | | | | | |
._________________________________________________________________________.
Հավելված N 14
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2013 թվականի հուլիսի 3-ի
N 35-Ն հրամանի
Ձև
ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ
ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ-ՊՈԼԻԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՄԱՏՈՒՑՈՂ ՄԻՋԻՆ ԲՈՒԺԱՇԽԱՏՈՂԻ ԱՇԽԱՏԱՆՔԻ
.__________________________________________________________________.
|N |ՕՐ, ԱՄԻՍ,|ԱՆՈՒՆ, |ԾՆՆԴՅԱՆ ՕՐ,|ԲՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ՎԱՅՐԸ |ԱՅՑԻ ՆՊԱՏԱԿԸ|
| |ՏԱՐԻ |ՀԱՅՐԱՆՈՒՆ,|ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ | | |
| | |ԱԶԳԱՆՈՒՆ | | | |
|__|_________|__________|___________|_________________|____________|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|__|_________|__________|___________|_________________|____________|
| | | | | | |
.__________________________________________________________________.
Հավելված N 15
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2013 թվականի հուլիսի 3-ի
N 35-Ն հրամանի
Ձև
ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ
ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ-ՊՈԼԻԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԿՈՂՄԻՑ ՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ԵՎ ԱԽՏՈՐՈՇԻՉ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՈՒՂԵԳՐՄԱՆ
.____________________________________________________________________.
|ՈՒՂԵԳՐԻ|ՈՒՂԵԳՐՄԱՆ|ԱՆՈՒՆ,|ԾՆՆԴՅԱՆ|ԲՆԱԿՈՒ-|ՈՒՐ Է |ՆԱԽՆԱԿԱՆ|ՈՒՂԵԳՐՈՂ |
|ՀԱՄԱՐԸ |ՕՐ, ԱՄԻՍ,|ՀԱՅՐ- |ՕՐ, |ԹՅԱՆ |ՈՒՂԵ- |ԱԽՏՈ- |ԲԺՇԿԻ |
| |ՏԱՐԻ |ԱՆՈՒՆ,|ԱՄԻՍ, |ՎԱՅՐԸ |ԳՐՎՈՒՄ |ՐՈՇՈՒՄԸ |ԱՆՈՒՆ, |
| | |ԱԶԳ- |ՏԱՐԻ | |ՀԻՎԱՆԴԸ| |ՀԱՅՐԱՆՈՒՆ,|
| | |ԱՆՈՒՆ | | | | |ԱԶԳԱՆՈՒՆ |
|_______|_________|______|_______|_______|_______|________|__________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|_______|_________|______|_______|_______|_______|________|__________|
| | | | | | | | |
.____________________________________________________________________.