ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ
8 նոյեմբերի 2019 թվականի N 49-Ն
ՍՏԱՄՈՔՍԱՂԻՔԱՅԻՆ ՈՒՂՈՒ ԷՆԴՈՍԿՈՊԻԿ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
i
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`
1. Հաստատել` «Ստամոքսաղիքային ուղու էնդոսկոպիկ միջամտությունների անզգայացման պացիենտի վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:
2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
Ա. Թորոսյան
Հավելված
Առողջապահության նախարարի
8 նոյեմբերի 2019 թ.
N 49-Ն հրամանի
ՍՏԱՄՈՔՍԱՂԻՔԱՅԻՆ ՈՒՂՈՒ ԷՆԴՈՍԿՈՊԻԿ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ
Ընդհանուր դրույթներ
Ստամոքսաղիքային ուղու (ՍԱՈՒ) էնդոսկոպիկ միջամտությունների (ԷՄ) քանակը և բարդությունը շեշտակի աճ են ապրել վերջին երկու տասնամյակների ընթացքում: Միաժամանակ հարաճել է ծավալուն ԷՄ-ների մասնաբաժինը տարեց և սոմատիկ ծանրաբեռնված պացիենտների շրջանում: Սկզբունքային առաջընթաց են ապրել ինչպես ԷՄ-ների տեսակները և սարքավորումները, այնպես էլ անզգայացման մոտեցումները և դեղորայքը: Վերոնշյալ միտումները առանձնահատուկ մարտահրավերներ են ստեղծում անզգայացման ծառայության համար` ապահովել բավականաչափ խորության սեդացիա, ամնեզիա, վեգետատիվ կայունություն, ցավազրկում, շարժումների բացակայություն և լիարժեք վերականգնում կարճաժամկետ, սակայն խիստ ռեֆլեքսոգեն ԷՄ-ների ընթացքում: Անեսթեզիոլոգը հաճախ ստիպված է լինում անզգայացնել վիրահատարանի տարածքից դուրս և սահմանափակ ռեսուրսներով վայրերում` ընդունարանում, էնդոսկոպիայի սենյակում, արտահիվանդանոցային բուժհաստատության էնդոսկոպիայի սենյակում, և այլ: Ավելին, նմանատիպ պայմաններում իրականացվող անզգայացման ռիսկերը դժվար է լինում ներկայացնել և վերլուծել պացիենտների և բժիշկ-էնդոսկոպիստների հետ: ՍԱՈՒ էնդոսկոպիայի անզգայացման այլ սկզբունքային առանձնահատկություններից են` շնչուղիների անցանելիության խոցելի կարգավիճակը, տարածված հիպնոտիկների (պրոպոֆոլի, միդազոլամի) նեղ թերապևտիկ պատուհանը, երբ թեթև սեդացիան անցնում է չափավորի կամ խորը աստիճանի, ստամոքսի պարունակության ասպիրացիայի բարձր հավանականությունը: Այսպես ապացուցված է, որ կոլոնոսկոպիայից հետո ամենահաճախ հանդիպող բարդությունը ստամոքսի պարունակության ասպիրացիան է, իսկ սրտի կանգը հավաստի ավելի հաճախ է հանդիպում ՍԱՈՒ ԷՄ-ների անզգայացումների ընթացքում` ի համեմատ այլ ասպարեզների ինչպես ռեգիոնալ, այնպես էլ ընդհանուր անզգայացման մեթոդների հետ:
ՍԱՈՒ էնդոսկոպիայի անզգայացման արդյունավետության և անվտանգության հիմքում ընկած են որակավորված անձնակազմի ներգրավումը, ցուցումների և հակացուցումների վերլուծությունը, հարմիջամտական ռիսկի ստրատիֆիկացիան, դժվար շնչուղիների կառավարման պլանի առկայությունը, ներ- և հետմիջամտական մոնիթորինգի բավարար ծավալը և տևողությունը: Հաշվի առնելով ՍԱՈՒ ԷՄ-ների անզգայացման հարաճուն պահանջարկը, վերջինիս սկզբունքային առանձնահատկությունները և լուրջ բարդությունների հավանականությունները Անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների հայկական միությունը որոշեց մշակել սույն գործելակարգը:
Գործելակարգի պացիենտի մոդել
Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն է բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող մասնագիտացված հիմնարկներում ՍԱՈՒ էնդոսկոպիկ միջամտության հետ կապված անզգայացման ենթարկվող մեծահասակ պացիենտները (Աղյուսակ 1):
Աղյուսակ 1
ՍԱՈՒ էնդոսկոպիկ միջամտության անզգայացման պացիենտի մոդել
.______________________________________________________.
|Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ |Բաղադրիչի նկարագրությունը|
|____________________________|_________________________|
|Նոզոլոգիական ձևը | |
|____________________________|_________________________|
|Տարիքային կարգավիճակ |Մեծահասակներ |
|____________________________|_________________________|
|Հիվանդության աստիճանը |Ցանկացած |
|____________________________|_________________________|
|Հիվանդության փուլը |Ցանկացած |
|____________________________|_________________________|
|Բարդությունները |Անկախ բարդություններից |
|____________________________|_________________________|
|Կոդը ըստ ՀՄԴ-10 | |
|____________________________|_________________________|
|Բուժօգնության ցուցաբերման |Հիվանդանոցային և |
|պայմանները |արտահիվանդանոցային |
.______________________________________________________.
Հապավումներ
ԶՃ` զարկերակային ճնշում
ՍԿՀ` սրտի կծկումների հաճախականություն
ՇՀ` շնչառության հաճախականություն
ՀՍՓ` հետվիրահատական սրտխառնոցի/փսխում
ՈՍՀԲԴ` ոչ ստերոիդային հակաբորբոքիչ դեղամիջոց
ԷՄ` էնդոսկոպիկ միջամտություն
ASA (American Society of Anesthesiologists)` Ամերիկայի անեսթեզիոլոգների միություն
1. Գործելակարգի ծածկույթ և միջամտության վայր
1.1 Սույն գործելակարգը վերաբերում է հետևյալ պլանային էնդոսկոպիկ ախտորոշիչ և բուժական միջամտությունների ժամանակ անցկացվող անզգայացումներին.
1.1.1 էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիա
1.1.2 կոլոնոսկոպիա
1.1.3 ստամոքսի և հաստ աղու պոլիպների հեռացում
1.1.4 կերակրափողային ստենտերի տեղադրում
1.1.5 հետընթաց էնդոսկոպիկ պանկրեատոգրաֆիա (ERCP)
1.2 Միջամտության վայր կարող է հանդիսանալ.
1.2.1 ստացիոնար բուժհաստատության վիրահատարանը
1.2.2 ստացիոնար բուժհաստատության վերակենդանացման բաժանմունքը
1.2.3 ստացիոնար բուժհաստատության համապատասխան հագեցված էնդոսկոպիկ վիրահատարանը/սենյակը
1.2.4 արտահիվանդանոցային բուժհաստատության համապատասխան հագեցված էնդոսկոպիկ սենյակը
1.3 Ամերիկայի անեսթեզիոլոգների միության (ASA) III և ավելի բարձր ռիսկի խմբերի պացիենտներին խորհուրդ է տրվում անցկացնել անզգայացումը միայն ստացիոնար բուժհաստատությունների վիրահատարաններում, որտեղ հասանելի են կենսական կարևոր ֆունկցիաների ապահովման հավաքածուներ, հեմոսթազի ապահովման ընդլայնված միջոցներ և համապատասխան անձնակազմ
1.4 ERCP կապակցությամբ անզգայացումները կատարել միայն ստացիոնար բուժհաստատությունների վիրահատարաններում և վերահսկվող արհեստական շնչառության պայմաններում
2. Նախամիջամտական շրջան
2.1 Պացիենտի կյանքի և հիվանդության պատմության ուսումնասիրում ներառյալ.
2.1.1 Կրած վիրահատական միջամտություններ և անզգայացումներ
2.1.2 Ալերգիկ վիճակ
2.1.3 Ընդունվող դեղորայք` հատուկ ուշադրություն Հակամակարդիչների, հակագերճնշումային դեղորայքի և ինսուլինի վրա
2.1.4 Սիրտանոթային, շնչառական կամ նյութափոխանակության համակարգերի հիվանդություններ
2.1.5 Լաբորատոր-գործիքային հետազոտություններ ըստ անհատական ցուցումների
2.2 Նախաանզգայացման ստանդարտացված հարցաշարի կիրառում (տես` Աղյուսակ 7)
2.3 Անզգայացման ռիսկի գնահատում (ներառյալ դժվար շնչուղիների) համաձայն ստանդարտ ASA դասակարգման
2.4 Անզգայացման պլանի կազմում (դասակարգումը տես` Աղյուսակ 8)
2.4.1 թեթև սեդացիա
2.4.2 չափավոր սեդացիա
2.4.3 խորը սեդացիա ինքնուրույն շնչառությամբ
2.4.4 խորը սեդացիա ղեկավարվող շնչառությամբ (կոկորդային դիմակի կամ ինտուբացիոն խողովակի միջոցով, կոկորդային խողովակի միջոցով)
2.4.5 բազմակոմպոնենտային ընդհանուր ցավազրկում
2.4.6 պլանի քննարկում բժիշկ-էնդոսկոպիստի հետ
2.5 Նեղ մասնագետների խորհրդատվություններ ըստ անհատական ցուցումների
2.6 Իրազեկված համաձայնության ձեռքբերում պացիենտի/ ներկայացուցիչների կողմից
2.7 ASA III ռիսկի խմբի պացիենտների դեպքում, անկախ միջամտության ծանրությունից/տևողությունից` ապահովել անեսթեզիստի/օգնականի առկայություն
2.8 Պրեմեդիկացիա` միդազոլամ, ատրոպին ըստ անհատական ցուցումների
2.9 Պացիենտին նախամիջամտական խորհուրդների տրամադրում` անոթի վիճակի տևողություն, աղիքների նախապատրաստում, տրանսպորտային միջոցների վարում միջամտությունից հետո, ուղեկցող անձանց անհրաժեշտություն և այլ:
3. Ներմիջամտական շրջան
3.1 Դիրքը վիրահատական սեղանին` մեջքի վրա կամ կողմնային, գլխատակը 30o բարձր
3.2 Նվազագույն հսկողության/մոնիթորինգի ծավալ`
3.2.1 սրտի ռիթմ և սրտի կծկումների հաճախականություն
3.2.2 զարկերակային ճնշում
3.2.3 պուլսօքսիմետրիա
3.2.4 կապնոգրաֆիա` ASA III և ավել ռիսկի խմբի, կանխատեսվող դժվար շնչուղիներով կամ քնային ապնոէներով պացիենտների շրջանում
3.3 Ապահովել մեկ երակային մուտք` 18-20 G
3.4 Կատարել նախաօքսիգենացիա (100% O2, 2.5-3 րոպե)
3.5 Անզգայացման ինդուկցիա և ընթացք`
3.5.1 պրոպոֆոլ, միդազոլամ կամ դեքսմեդետոմիդին
3.5.2 իզոֆլյուրան կամ սևոֆլյուրան
3.6 Կարևոր է այնպես ներմուծել հիպնոտիկը (օրինակ` պրոպոֆոլը), որ վերջինիս առավելագույն ազդեցությունը համընկնի էնդոսկոպի ներթափանցման փուլի հետ:
3.7 Շնչուղիների կառավարում.
3.7.1 դիրքային
3.7.2 Գվեդելի օդատար խողովակ
3.7.3 Էնդոսկոպիայի համար նախատեսված դիմակներ
3.7.4 կոկորդային դիմակ
3.7.5 ինտուբացիոն խողովակով
3.7.6 կոկորդային խողովակ
3.7.7 ուշադրություն` հետընթացք էնդոսկոպիկ պանկրեատոգրաֆիայի պարագայում շնչափողի ինտուբացիան պարտադիր է
3.7.8 հատուկ ուշադրություն դարձնել օդատար խողովակների տեղաշարժի կանխարգելմանը էնդոսկոպիայի ընթացքում
3.8 Ինքնուրույն շնչառության պարագայում օժանդակ թթվածնային թերապիան կարելի է արդյունավետ անցկացնել արհեստական քթային օդատար ուղիների (կանյուլաների) օգնությամբ
3.9 Ցավազրկողներ` ֆենտանիլ ըստ պահանջի
3.10 Լիքը ստամոքսի կասկածի դեպքում և/կամ ասպիրացիայի բարձր ռիսկի խմբում (կոլոնոսկոպիա)` քննարկել նազոգաստրալ զոնդի տեղադրման օգտակարությունը
3.11 Բժիշկ-անեսթեզիոլոգի շարունակական ներկայությունը միջամտության ողջ ընթացքում պարտադիր է
4. Հետմիջամտական շրջան (ՀՄ)
4.1 Շարունակել թթվածնային թերապիան
4.2 Վերահսկման ծավալ` գիտակցության մակարդակ, ԶՃ, ՍԿՀ, սրտի ռիթմ, շնչառության հաճախականություն, պուլսօքսիմետրիա
4.3 Խուսափել օփիոիդներից
4.4 Կանխարգելել և բուժել ՀՍՓ` օնդանսենտրոն կամ մետոկլոպրամիդ
4.5 Վերահսկման նվազագույն տևողությունը` 45 րոպե
4.6 Վերահսկումը իրականացնում է բժիշկ-անեսթեզիոլոգը կամ համապատասխան որակավորումներ ունեցող այլ բուժանձնակազմ (անեսթեզիստ, բուժքույր)
4.7 Պացիենտի տեղափոխման/դուրս գրման որոշումը կայացնում է բժիշկ անեսթեզիոլոգը
4.8 Տեղափոխման/դուրս գրման որոշումը կայացնելիս հիմնվել Ալդրեթի ստանդարտացված սանդղակի վրա (տես` Աղյուսակ 9)
4.9 Արտահիվանդանոցային պայմաններում իրականացված ընդհանուր անզգայացումից և տուն դուրսգրումից հետո պացիենտի ինքնազգացողությունը ճշտելու նպատակով կատարել նվազագույնը մեկ վերահսկողական զանգ
5. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր
5.1 Պահանջներ ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների նկատմամբ (հիմնական ցանկ)
Աղյուսակ 2
._____________________________________________________________________.
|Ծածկա-| Անվանում |Տրամա- |Միջին|Ստորաբաժանում|Մասնագետ |Կատար-|
|գիր | |դրման |քանակ| | |ման |
| | |հաճախա-| | | |ժամ- |
| | |կանու- | | | |կետներ|
| | |թյուն | | | | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Արյան | 1 | 1 |Լաբորատոր |Լաբորատոր |1 օր |
| |ընդհանուր | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |քննություն | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |լեյկոֆոր- | | | |բուժքույր/ | |
| |մուլայով | | | |բժիշկ | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Մեզի | 1 | 1 |Լաբորատոր |Լաբորատոր |1 օր |
| |ընդհանուր | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |քննություն | | |ծառայություն |ծառայության | |
| | | | | |բուժքույր/ | |
| | | | | |բժիշկ | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Արյան մեջ | 1 | 1 |Լաբորատոր |Լաբորատոր |1 օր |
| |գլյուկոզայի | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |մակարդակի | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |որոշում | | | |բուժքույր/ | |
| | | | | |բժիշկ | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Արյան մեջ | 1 | 1 |Լաբորատոր |Լաբորատոր |1 օր |
| |ալբումինի | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |մակարդակի | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |որոշում | | | |բուժքույր/ | |
| | | | | |բժիշկ | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Ակտիվացված | 1 | 2 |Լաբորատոր |Լաբորատոր |1 օր |
| |մասնակի թրոմ-| | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |բապլաստինի | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |ժամանակի | | | |բուժքույր/ | |
| |որոշում | | | |բժիշկ | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Արյան մեջ | 1 | 2 |Լաբորատոր |Լաբորատոր |1 օր |
| |ֆիբրինոգենի | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |մակարդակի | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |որոշում | | | |բուժքույր/ | |
| | | | | |բժիշկ | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Պրոտրոմբի- | 1 | 2 |Լաբորատոր |Լաբորատոր |1 օր |
| |նային | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |ժամանակի | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |որոշում | | | |բուժքույր/ | |
| | | | | |բժիշկ | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Միջազգային | 1 | 2 |Լաբորատոր |Լաբորատոր |1 օր |
| |բնականոնացված| | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |հարաբերակ- | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |ցության | | | |բուժքույր/ | |
| |որոշում | | | |բժիշկ | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Էլեկտրասրտագ-| 1 | 1 |Անզգայացման |Անզգայացման |1 օր |
| |րություն | | |բաժանմունք |կամ վիրաբու- | |
| | | | | |ժական բաժան- | |
| | | | | |մունքի | |
| | | | | |բուժքույր | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Զարկերակային | 1 | 24 |Անզգայացման |Անզգայացման |1 օր |
| |ճնշման չափում| | |բաժանմունք |կամ վիրաբու- | |
| | | | | |ժական բաժան- | |
| | | | | |մունքի | |
| | | | | |բուժքույր | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Սրտի | 1 | 24 |Անզգայացման |Անզգայացման |1 օր |
| |կծկումների | | |բաժանմունք |կամ վիրաբու- | |
| |հաճախակա- | | | |ժական բաժան- | |
| |նության | | | |մունքի | |
| |չափում | | | |բուժքույր | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Պուլսօքսի- | 1 | 48 |Անզգայացման |Անզգայացման |1-3 |
| |մետրիա | | |բաժանմունք |կամ վիրաբու- |օրը |
| | | | | |ժական բաժան- | |
| | | | | |մունքի | |
| | | | | |բուժքույր | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Անզգայացման | 1 | 2 |Անզգայացման |Անեսթեզիոլոգ |1-3 |
| |մասնագետի | | |բաժանմունք | |օրը |
| |խորհրդատվու- | | | | | |
| |թյուն | | | | | |
._____________________________________________________________________.
5.2. Պահանջներ ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների նկատմամբ (լրացուցիչ ցանկ)
Աղյուսակ 3
._____________________________________________________________________.
|Ծածկա-| Անվանում |Տրամա- |Միջին|Ստորաբաժանում|Մասնագետ |Կատար-|
|գիր | |դրման |քանակ| | |ման |
| | |հաճախա-| | | |ժամ- |
| | |կանու- | | | |կետներ|
| | |թյուն | | | | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |ԱՍՏ/ԱԼՏ |0.5 |1 |Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-3 |
| | | | |ախտորոշման |ախտորոշման |օրեր |
| | | | |ծառայություն |ծառայության | |
| | | | | |բուժքույր/ | |
| | | | | |բժիշկ | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Արյան մեջ |0.5 |1 |Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-3 |
| |բիլիռուբինի | | |ախտորոշման |ախտորոշման |օրեր |
| |մակարդակի | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |որոշում | | | |բուժքույր/ | |
| | | | | |բժիշկ | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Արյան մեջ |0.5 |1 |Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-3 |
| |միզանյութի | | |ախտորոշման |ախտորոշման |օրեր |
| |մակարդակի | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |որոշում | | | |բուժքույր/ | |
| | | | | |բժիշկ | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Արյան մեջ |0.5 |1 |Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-3 |
| |կրեատինինի | | |ախտորոշման |ախտորոշման |օրեր |
| |մակարդակի | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |որոշում | | | |բուժքույր/ | |
| | | | | |բժիշկ | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Արյան մեջ |0.5 |1 |Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-3 |
| |էլեկտրոլիտ- | | |ախտորոշման |ախտորոշման |օրեր |
| |ների (Na, K, | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |Cl) մակարդակի| | | |բուժքույր/ | |
| |որոշում | | | |բժիշկ | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Շնչափողի |1 |1 |Անզգայացման |Անեսթեզիոլոգ |1-3 |
| |ինտուբացիա | | |բաժանմունք | |օրեր |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Շնչափողի |1 |1 |Անզգայացման |Անեսթեզիոլոգ |1-3 |
| |սանացիա | | |բաժանմունք | |օրեր |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Թոքերի |1 |1 |Անզգայացման |Անեսթեզիոլոգ |1-3 |
| |արհեստական | | |բաժանմունք | |օրեր |
| |օդափոխություն| | | | | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Ծայրամասային |1 |1 |Անզգայացման |Անեսթեզիոլոգ |1-3 |
| |երակային | | |բաժանմունք | |օրեր |
| |կաթետերի | | | | | |
| |տեղադրում | | | | | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Միզապարկի |1 |1 |Անզգայացման |Անեսթեզիոլոգ |1-3 |
| |կաթետերավո- | | |բաժանմունք | |օրեր |
| |րում | | | | | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Նեղ մասնագետի|0.5 |2 |Այլ բաժան- |Ցանկացած նեղ |1-3 |
| |խորհրդատվու- | | |մունքներ |մասնագետ |օրեր |
| |թյուն | | | | | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Կրծքավանդակի |0.25 |1 |Ճառագայթաբա- |Բժիշկ - |1-3 |
| |ռենտգեն | | |նական |Ճառագայթաբան/|օրեր |
| |քննություն | | |ախտորոշման |տեխնիկ | |
| | | | |ծառայություն | | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Որովայնի և |0.25 |1 |Ճառագայթաբա- |Բժիշկ - |1-3 |
| |փոքր կոնքի | | |նական |Ճառագայթաբան/|օրեր |
| |ԳՁՀ | | |ախտորոշման |տեխնիկ | |
| | | | |ծառայություն | | |
|______|_____________|_______|_____|_____________|_____________|______|
| |Ուլտրաձայ- |0.25 |1 |Ճառագայթաբա- |Բժիշկ - |1-3 |
| |նային Էխո- | | |նական |Ճառագայթաբան/|օրեր |
| |սրտագրություն| | |ախտորոշման |տեխնիկ | |
| | | | |ծառայություն | | |
._____________________________________________________________________.
6. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր
6.1. Պահանջներ դեղորայքային բուժման նկատմամբ (հիմնական ցանկ)
Աղյուսակ 4
._____________________________________________________________________.
|ԴԹԽ |ԱԹՔԴ | ՄՈԱ |Նշա- |ԿՈԴ |ՀԿԴ |Մասնագետ |Կատար|
| | | |նակ- | | | |ման |
| | | |ման | | | |ժամ- |
| | | |հաճա-| | | |կետ |
| | | |խակա-| | | |ներ |
| | | |նու | | | | |
| | | |թյուն| | | | |
|_________|_______|__________|_____|_______|_______|____________|_____|
|Էլեկտրո- |B05CB01|0.9% NaCL |1 |1.0 լ |1.0 լ |Անզգայացման |1 օր |
|լիտների | | | | | |մասնագետ/ | |
|լուծույթ-| | | | | |բուժքույր | |
|ներ | | | | | | | |
|_________|_______|__________|_____|_______|_______|____________|_____|
|Էլեկտրո- |B05BB01|Ռինգերի |1 |1.0 լ |1.0 լ |Անզգայացման |1 օր |
|լիտների | |լուծույթ | | | |մասնագետ/ | |
|լուծույթ-| | | | | |բուժքույր | |
|ներ | | | | | | | |
|_________|_______|__________|_____|_______|_______|____________|_____|
|Էլեկտրո- |B05BB01|Հավասարա- |1 |1.0 լ |1.0 Լ |Անզգայացման |1 օր |
|լիտների | |կշռված | | | |մասնագետ/ | |
|լուծույթ-| |ջրաաղային | | | |բուժքույր | |
|ներ | |լուծույթ | | | | | |
|_________|_______|__________|_____|_______|_______|____________|_____|
|Բժշկական |V03AN01|Թթվածին |1 |5.76 լ |5.76 լ |Անզգայացման |1 օր |
|գազեր | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |բուժքույր | |
|_________|_______|__________|_____|_______|_______|____________|_____|
|Քնաբեր |N01AB06|Իզոֆլյու- | 1 |10 մլ |10 մլ |Անզգայացման |1 օր |
|միջոցներ`| |րան | | | |մասնագետ/ | |
|հալոգե- | | | | | |բուժքույր | |
|նացված | | | | | | | |
|հիդրո- | | | | | | | |
|կարբոններ| | | | | | | |
|_________|_______|__________|_____|_______|_______|____________|_____|
|Քնաբեր |N01AB08|Սևոֆլյու- | 1 |10 մլ |10 մլ |Անզգայացման |1 օր |
|միջոցներ`| |րան | | | |մասնագետ/ | |
|հալոգե- | | | | | |բուժքույր | |
|նացված | | | | | | | |
|հիդրոկար-| | | | | | | |
|բոններ | | | | | | | |
|_________|_______|__________|_____|_______|_______|____________|_____|
|Միորելակ-|M03AC04|Ատրակու- |1 |50 մգ |100 մգ |Անզգայացման |1 օր |
|սանտներ | |րիումի | | | |մասնագետ/ | |
| | |բեզիլատ | | | |բուժքույր | |
|_________|_______|__________|_____|_______|_______|____________|_____|
|Քնաբեր |N05CD08|Միդազոլամ |1 |5.0 մգ |10.0 Մգ|Անզգայացման |1 օր |
|միջոցներ | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |բուժքույր | |
|_________|_______|__________|_____|_______|_______|____________|_____|
|Ընդհանուր|N01AX10|Պրոպոֆոլ |1 |200 մգ |200 մգ |Անզգայացման |1 օր |
|անզգայաց-| | | | | |մասնագետ/ | |
|ման ոչ | | | | | |բուժքույր | |
|ինհալա- | | | | | | | |
|ցիոն | | | | | | | |
|միջոցներ | | | | | | | |
|_________|_______|__________|_____|_______|_______|____________|_____|
|Ափիոնային|N02AX02|Տրամադոլ |1 |200 մգ |60 մգ |Անզգայացման |1 օր |
|անզգայաց-| | | | | |մասնագետ/ | |
|նող | | | | | |բուժքույր | |
|միջոցներ | | | | | | | |
|_________|_______|__________|_____|_______|_______|____________|_____|
|Տեղային |C01BB01|Լիդոկային |1 |240.0մգ|240.0մգ|Անզգայացման |1 օր |
|անզգայաց-| | | | | |մասնագետ/ | |
|նողներ, | | | | | |բուժքույր | |
|հակաառիթ-| | | | | | | |
|միկներ | | | | | | | |
._____________________________________________________________________.
6.2. Պահանջներ դեղորայքային բուժման նկատմամբ (լրացուցիչ ցանկ)
Աղյուսակ 5
._____________________________________________________________________.
|ԴԹԽ |ԱԹՔ | ՄՈԱ |Նշա- |ԿՈԴ |ՀԿԴ |Մասնագետ |Կատար|
| | | |նակ- | | | |ման |
| | | |ման | | | |ժամ- |
| | | |հաճա-| | | |կետ |
| | | |խակա-| | | |ներ |
| | | |նու | | | | |
| | | |թյուն| | | | |
|_________|_______|__________|_____|_______|_______|____________|_____|
|Մ-խոլինո-|S01FA01|Ատրոպին |0.5 |10.0 մգ|30.0 մգ|Անզգայացման |1 օր |
|արգելա- | | | | | |մասնագետ/ | |
|կիչներ | | | | | |բուժքույր | |
|_________|_______|__________|_____|_______|_______|____________|_____|
|Ոչ |M01AB05|Դիկլոֆենակ|0.5 |75.0 մգ|75.0 մգ|Անզգայացման |1-2 |
|սթերոիդ | | | | | |մասնագետ/ |օր |
|հակաբոր- | | | | | |բուժքույր | |
|բոքային | | | | | | | |
|միջոցներ | | | | | | | |
|_________|_______|__________|_____|_______|_______|____________|_____|
|Ոչ |M01AB15|Կետորոլակ |0.5 |30.0 մգ|60.0 մգ|Անզգայացման |1-2 |
|սթերոիդ | | | | | |մասնագետ/ |օր |
|հակաբոր- | | | | | |բուժքույր | |
|բոքային | | | | | | | |
|միջոց | | | | | | | |
|_________|_______|__________|_____|_______|_______|____________|_____|
|Ցավազրկող|N02BE01|Պարացետա- |0.5 |1.5 գ |3.0 գ |Անզգայացման |1-3 |
|ոչ թմրե- | |մոլ | | | |մասնագետ/ |օր |
|ցուցիչ | | | | | |բուժքույր | |
|միջոցներ | | | | | | | |
._____________________________________________________________________.
7. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ
Սույն Գործելակարգի համաձայն տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:
8. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ
Սույն Գործելակարգի համաձայն տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:
9. Պացիենտի տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները Գործելակարգը կատարելիս և պացիենտի, ինչպես նաև ընտանիքի անդամների լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում
Հարկավոր է պացիենտի հետ համատեղ քննարկել անզգայացման խնդիրները և հավանական ելքերը:
10. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը
Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ
Աղյուսակ 6
._____________________________________________________________________.
|Ելքի անվանում |Ելքի զարգացման|Ելքին |Բժշկական օգնության |
| |հաճախականու- |հասնելու|ցուցաբերման |
| |թյուն |մոտավոր |հաջորդականություն |
| | |ժամկետ | |
|_________________________|______________|________|___________________|
|Ապաքինում ֆիզիոլոգիական | 95% | |Անցում համապատասխան|
|գործընթացի կամ ներգրավված| | |վերականգնողական |
|օրգանի ֆունկցիայի մասնակի| | |ուղեցույցին/ |
|վերականգնմամբ | | |գործելակարգին |
|_________________________|______________|________|___________________|
|Ապաքինում ֆիզիոլոգիական | 5% | |Անցում համապատասխան|
|գործընթացի կամ ներգրավված| | |վերականգնողական |
|օրգանի ֆունկցիայի | | |ուղեցույցին/ |
|ամբողջական կորստով | | |գործելակարգին |
|_________________________|______________|________|___________________|
|Յատրոգեն բարդությունների | 2% | |Անցում համապատասխան|
|զարգացում | | |ախտաբանության |
| | | |բուժման |
| | | |ուղեցույցին/ |
| | | |գործելակարգին |
|_________________________|______________|________|___________________|
|Մահացու ելք | 0.01% | |Հետվիրահատական |
| | | |շրջանում |
._____________________________________________________________________.
11. ՆԱԽԱԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ՀԱՐՑԱՇԱՐ
Աղյուսակ 7
Պացիենտի ԱԱՀ __________________________ Ծննդյան ամսաթիվ ______
._____________________________________________________________________.
|1. Ընդհանուր բաժին Այո Ոչ|
|[] Երբևէ ունեցե՞լ եք անզգայացում [] Ողնուղեղային/Էպիդուրալ [] []|
|[] Ընդհանուր |
|Վիրահատություններ և ամսաթվեր __________________________ |
|[] Դուք կամ Ձեր ազգականները երբևէ ունեցե՞լ եք խնդիրներ |
|անզգայացման հետ, օրինակ` |
|չարորակ հիպերթերմիա, շնչական խնդիրներ կամ դժվարություններ |
|անզգայացման խողովակի տեղադրման հետ: ________________________ [] []|
|[] Ծխո՞ւմ եք: Եթե այո` գլանակներ ___ /օրը, տարիներ ___, |
|դադարեցնելու տարեթիվ ________ |
|[] Օգտագործու՞մ եք ալկոհոլ: Եթե այո` շաբաթական օգտագործվող [] []|
|խմիչքի քանակը: _______ |
|[] Օգտագործու՞մ եք թմրանյութեր: [] []|
|[] Օգտագործե՞լ եք պրեդնիզոլոն կամ այլ ստերոիդներ վերջին 3 [] []|
|ամիսների ընթացքում: |
|[] Դուք երբևէ բուժվե՞լ եք քաղցկեղի դեմ: Տեսակը___________ [] []|
|Երբ _________ |
|[] Արդյոք առկա՞ է հղիության հավանականություն: [] []|
|[] Դուք ունե՞ք շապիկով կամ շարժվող ատամներ, |
|պրոթեզներ/վինիրային թիթեղներ: |
|[] Ունե՞ք արդյոք պարբերական հիվանդություն կամ այլ [] []|
|ժառանգական խնդիրներ: |
|[] Ունեցե՞լ եք շփում արտադրական վնասակար գործոնների [] []|
|հետ (փոշի, ճառագայթում և այլն): |
|_____________________________________________________________________|
|2. Շնչառական Այո Ոչ|
|Ունեցե՞լ եք մրսածություն, գրիպ, այլ շնչառական վարակ վերջին [] []|
|1 ամսում: |
|[] Ունե՞ք հազ խորխարտադրությամբ: [] []|
|[] Ունե՞ք որևէ խնդիր շնչառության հետ: [] []|
|[] Երբևէ ախտորոշվե՞լ եք [] ասթմա [] տուբերկուլյոզ [] [] []|
|թոքերի քրոնիկ հիվանդություն |
|[] Տանը թթվածին օգտագործու՞մ եք: [] []|
|[] Դուք ունե՞ք արտահայտված խռմփոց կամ քնի շնչականգ: [] []|
|_____________________________________________________________________|
|3. Սիրտ-անոթային Այո Ոչ|
|[] Ունե՞ք բարձր զարկերակային ճնշում: [] []|
|[] Երբևէ ունեցե՞լ եք [] ստենոկարդիա [] սրտամկանի ինֆարկտ [] []|
|[] սրտի վիրահատություն [] քնային զարկերակների վիրահատություն [] []|
|[] Ունե՞ք սրտի անկանոն աշխատանք: [] []|
|[] Ունե՞ք սրտի [] ռիթմավար [] դեֆիբրիլյատոր [] []|
|[] Երբևէ ունեցե՞լ եք սրտային անբավարարություն: [] []|
|[] Կարո՞ղ եք բարձրանալ 2 աստիճանավանդակ առանց կանգնելու: [] []|
|[] Ունե՞ք արդյոք արյան շրջանառության խնդիրներ ոտքերում: [] []|
|_____________________________________________________________________|
|4. Ստամոքսաղիքային Այո Ոչ|
|[] Երբևէ ունեցե՞լ եք լյարդային խնդիրներ, օրինակ` հեպատիտ: [] []|
|[] Ունե՞ք արդյոք հաճախակի այրոց, խոցեր կամ ստոծանիական [] []|
| բացվածքի ճողվածք: |
|_____________________________________________________________________|
|5. Երիկամային Այո Ոչ|
|[] Երբևէ ունեցե՞լ եք երիկամային հիվանդություն: [] []|
|[] Դուք ստանո՞ւմ եք դիալիզ: [] Պերիտոնեալ [] Հեմոդիալիզ [] []|
|_____________________________________________________________________|
|6. Էնդոկրին Այո Ոչ|
|[] Ունե՞ք արդյոք շաքարային դիաբետ: [] []|
|Ինչպե՞ս է կարգավորվում Ձեր դիաբետը: [] Դիետայով [] [] []|
|Դեղահաբերով |
|[] Ինսուլինով [] []|
|[] ՈՒնե՞ք արդյոք վահանաձև գեղձի խնդիրներ: [] []|
|_____________________________________________________________________|
|7. Նյարդաբանական/հենաշարժիչ Այո Ոչ|
|[] Երբևէ ունեցե՞լ եք ցնցումներ: Եթե այո, ապա ե՞րբ է եղել [] []|
|վերջին ցնցումը: ________________ |
|[] Երբևէ ունեցե՞լ եք ինսուլտ: Ե՞րբ:____________________ [] []|
|[] ՈՒնե՞ք արդյոք որևէ նյարդամկանային խանգարում: [] []|
|Տեսակը: _____________________ |
|[] Ունե՞ք արդյոք հոդերի բորբոքում: [] []|
|[] Երբևէ ունեցե՞լ եք [] հիշողության խանգարում [] [] []|
|մեջքի ցավ ավելի քան 3 շաբաթ [] գլխացավ ավելի քան 1 ամիս |
|[] Երբևէ բուժվե՞լ եք որևէ հոգեկան հիվանդության [] []|
|կապակցությամբ: |
|Տեսակը:______________ |
|_____________________________________________________________________|
|8. Արյունաբանական Այո Ոչ|
|[] Երբևէ ունեցե՞լ եք խնդիրներ արյան մակարդելիության հետ: [] []|
|[] Ունե՞ք արդյոք սակավարյունություն: [] []|
|[] Երբևէ ունեցե՞լ եք թրոմբ ոտքերում կամ թոքերում: [] []|
|[] Ունե՞ք արդյոք [] թալասեմիա [] բջջամանգաղաձև [] []|
|սակավարյունություն |
|[] Ընդունե՞լ եք արդյոք հակամակարդիչներ վերջին մեկ ամսում: |
|Տեսակը:__________________ |
|Ե՞րբ եք դադարեցրել հակամակարդիչների ընդունումը: ___________ [] []|
|[] Կհամաձայնե՞ք արդյոք ընդունել արյան բաղադրամասեր [] []|
|անհրաժեշտության դեպքում: |
|_____________________________________________________________________|
|9. Ալերգիաներ և դեղեր |
|[] Թվարկե՛ք Ձեր բոլոր ալերգիաները __________________________________ |
|[] Թվարկեք Ձեր կողմից օգտագործվող բոլոր դեղամիջոցները (ներառյալ |
|վիտամինները, սննդային հավելումները, դեղաբույսերը): |
|Դեղամիջոցի անունը Դեղաչափը Ընդունման հաճախությունը |
|____________________ ________________ ________________ |
|____________________ ________________ ________________ |
|____________________ ________________ ________________ |
|____________________ ________________ ________________ |
|_____________________________________________________________________|
|10. Ունե՞ք արդյոք ավելացնելու որևէ տեղեկություն Ձեր մասին, որը կօգնի|
|մեզ առավել հարմարավետ դարձնել Ձեր գտնվելը հիվանդանոցում: |
|____________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________ |
|_____________________________________________________________________|
|Փաստաթուղթը լրացնողի ԱԱՀ (եթե պացիենտը չէ) _________________________ |
|Փաստաթուղթը լրացնողի կապը պացիենտի հետ ____________________________ |
|Ամսաթիվ ___ /____ / 20__ թ. Ստորագրություն ___________________ |
._____________________________________________________________________.
12. Սեդացիայի և անզգայացման մակարդակների (խորության) դասակարգում
Աղյուսակ 8
.__________________________________________________________________.
| |Նվազագույն |Չափավոր |Խորը սեդացիա|Ընդհանուր |
| |սեդացիա |սեդացիա | |անզգայացում |
| |(անքսիոլիզ)|(պահպանվող | | |
| | |գիտակցու- | | |
| | |թյամբ) | | |
|_____________|___________|____________|____________|______________|
|Առույգություն|Նորմալ |Նպատակաուղղ-|Նպատակաուղղ-|Պատասխանի |
| |պատասխան |ված ռեակցիա |ված ռեակցիա |բացակայություն|
| |ձայնային |ձայնային կամ|կրկնակի կամ |նույնիսկ |
| |ազդակներին |տակտիլ |ցավային |ցավային |
| | |ազդակներին |ազդակներին |ազդակներին |
|_____________|___________|____________|____________|______________|
|Շնչուղիներ |Պահպանված |Միջամտու- |Կարող է |Պահանջվում է |
| | |թյուն չի |պահանջվել |միջամտություն |
| | |պահանջվում |միջամտու- | |
| | | |թյուն | |
|_____________|___________|____________|____________|______________|
|Ինքնուրույն |Պահպանված |Ադեկվատ |Կարող է |Հաճախակի |
|շնչառություն | | |լինել |ընկճված |
|ընկճված | | |ընկճված | |
|_____________|___________|____________|____________|______________|
|Սիրտանոթային |Պահպանված |Սովորաբար |Սովորաբար |Կարող է լինել |
|համակարգ | |պահպանված |պահպանված |ընկճված |
.__________________________________________________________________.
Մոդիֆիկացված է`
Gross JB, Bailey PL, Connis RT, et al. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004-17.
13. Ալդրեթի սանդղակ
Աղյուսակ 9
Շնչառություն
Ի վիճակի է խորը շնչել և հազալ = 2
Դիսպնոէ կամ մակերեսային շնչառություն = 1
Ապնոէ = 0
Թթվածնի հագեցվածություն
SatO2 >= 95% առանց թթվածնի = 2
SatO2 = 90-95% առանց թթվածնի = 1
SatO2 <= 90 նույնիսկ հավելյալ թթվածնով = 0
Գիտակցություն
Լիարժեք արթուն է = 2
Արթնանում է ձայնային ազդակից = 1
Պատասխանը բացակայում է = 0
Արյան շրջանառություն
ԶՃ +- 20 բազային մակարդակից = 2
ԶՃ +- 20-50 բազային մակարդակից = 1
ԶՃ +- 50 բազային մակարդակից = 0
Շարժողական ակտիվություն
Ի վիճակի է շարժել 4 վերջույթները = 2
Ի վիճակի է շարժել 2 վերջույթները = 1
Ի վիճակի չէ շարժել որևէ վերջույթը = 0
Պացիենտը համարվում է պատրաստ տեղափոխման/դուրս գրման >= 9 միավորների պարագայում
Գործելակարգի մշակման հենքը
Սույն գործելակարգը մշակվել է բազմամասնագիտական խմբի կողմից հետևյալ արդի գրականության աղբյուրների և UpToDate տեղեկատվական շտեմարանի տվյալների հիման վրա`
1. Goudra, Basavana, and Preet Mohinder Singh. «Anesthesia for Gastrointestinal Endoscopy: A Subspecialty in Evolution?» Saudi Journal of Anaesthesia 9.3 (2015): 237-238. PMC. Web. 25 Nov. 2017.
2. Obara K, Haruma K, Irisawa A, Kaise M, Gotoda T, Sugiyama M, Tanabe S, Horiuchi A, Fujita N, Ozaki M, et al.Guidelines for sedation in gastroenterological endoscopy.Dig Endosc. 2015 May; 27(4):435-49.
3. Goudra BG, Singh PM, Sinha AC. Outpatient endoscopic retrograde cholangiopancreatography: Safety and efficacy of anesthetic management with a natural airway in 653 consecutive procedures. Saudi J Anaesth. 2013;7:259-65