ՓՈԽՊԱՏՎԱՍՏՄԱՆ ՆՊԱՏԱԿՈՎ ԿԵՆԴԱՆԻ ԴՈՆՈՐԻՑ ԼՅԱՐԴԻ ԲԻԼԹ ...

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ

9 հուլիսի 2019 թվականի N 1871-Լ

ՓՈԽՊԱՏՎԱՍՏՄԱՆ ՆՊԱՏԱԿՈՎ ԿԵՆԴԱՆԻ ԴՈՆՈՐԻՑ ԼՅԱՐԴԻ ԲԻԼԹԸ ՎԵՐՑՆԵԼՈՒ, ՎԵՐՑՎԱԾ ԼՅԱՐԴԻ ԲԼԹԻ ՄՇԱԿՄԱՆ ԵՎ ԼՅԱՐԴԻ ԲԼԹԻ ՓՈԽՊԱՏՎԱՍՏՄԱՆ/ ՏԵՂԱԴՐՄԱՆ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը,

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`

1. Հաստատել`

1) Փոխպատվաստման նպատակով կենդանի դոնորից լյարդի բիլթը վերցնելու կլինիկական ուղեցույց»-ը` համաձայն Հավելված 1-ի,

2) «Փոխպատվաստման նպատակով վերցված լյարդի բլթի մշակման կլինիկական ուղեցույց»-ը` համաձայն Հավելված 2-ի,

3) «Լյարդի բլթի փոխպատվաստման/տեղադրման կլինիկական ուղեցույց»-ը` համաձայն Հավելված 3-ի,

2. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության աշխատակազմի Հասարակայնության հետ կապերի բաժնի պետ Լ. Բաբախանյանին`

ապահովել սույն հրամանի տեղադրումը առողջապահության նախարարության պաշտոնական կայքում:

3. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունների տնօրեններին` սույն հրամանով հաստատված ուղեցույցները ընդունել ի գիտություն:

Ա. ԹՈՐՈՍՅԱՆ

Հավելված 1

Հաստատված է

ՀՀ առողջապահության նախարարի

9 հուլիսի 2019 թվականի

թիվ 1871-Լ հրամանով

ՓՈԽՊԱՏՎԱՍՏՄԱՆ ՆՊԱՏԱԿՈՎ ԿԵՆԴԱՆԻ ԴՈՆՈՐԻՑ ԼՅԱՐԴԻ ԲԻԼԹԸ ՎԵՐՑՆԵԼՈՒ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ

1. Նպատակը

Վերցնել/հեռացնել կենդանի դոնորի լյարդի աջ կամ ձախ բիլթը (այսուհետ դոնոր-հեմիհեպատէկտոմիա)` փոխպատվաստման նպատակով:

2. Անհրաժեշտ պարագաներ

. Լյարդի մասնահատման համար անհրաժեշտ վիրահատական տարբեր գործիքներ և պարագաներ` ընդհանուր վիրաբուժական, անոթային, միկրովիրաբուժական

. Մասնահատված լյարդի մշակման համար վիրահատական թիմ և անհրաժեշտ պարագաներ

3. Գործողությունների նկարագրություն`

. Կենդանի դոնորի մոտ վիրահատական մուտքը աջ կողաղեղին զուգահեռ (3-4 մատ ցած), թեք և մինչև թրաձև ելուն հասնող միջային կտրվածքն է: Որովայնահատումից հետո տեղադրվում են հատուկ լայնիչներ, որոնք վիրահատական դաշտն առավել հարմարավետ են դարձնում: Հեռացվում են լյարդի կլոր և մանգաղաձև կապանները: Կատարվում է խոլեցիստէկտոմիա: Հեպատոդուոդենալ կապանի հաստության մեջ կատարվում է լյարդի դրունքի էլեմենտների դիսեկցիա: Առանձին ռետինե ժապավենների վրա են վերցվում աջ և ձախ դռներակները, աջ և ձախ լյարդային զարկերակները, աջ և ձախ լեղատար ծորանները: Այնուհետև անջատվում է հեպատոկավալ կապանը: Հեպատոկավալ կապանը հատելիս անհրաժեշտ է առավելագույնս զգույշ լինել, քանի որ կապանով լյարդից դեպի սիներակ են անցնում բազմաթիվ մանր և միջին երակներ, որոնց անգամ չնչին վնասումն առաջացնում է առատ արյունահոսություն: Հեպատոկավալ կապանում առկա կարճ լյարդային երակները աջից հատվում են երկու լիգատուրաների միջև: Կլիպավորումից պետք է խուսափել սիներակի կողմից, քանի որ հետվիրահատական շրջանում երակային ճնշման բարձրանալուց հետո կլիպները կարող են դուրս թռչել: Կատարվում է լյարդային երակների դիսեկցիա: Հատվում են պսակաձև կապանի առաջային թերթիկը և աջ եռանկյունաձև կապանը: Կապանները կարելի է առանձնացնել մատով, որն անցկացվում է ստոծանու ու պսակաձև կապանի միջև: Հատկապես անհրաժեշտ է զգուշանալ ստոծանու անոթները վնասելուց և կատարել կայուն հեմոստազ: Սիներակի բնից վերև ու ներքև Կելլիի սեղմիչով առանձնացվում է աջ լյարդային երակը (այն առանձնացվում է միջին ու ձախ լյարդային երակներից): Նրա շուրջն անցկացվում է ռետինե լարան: Լյարդի մոբիլիզացիան ավարտելուց հետո աջ լյարդային զարկերակի վրա դրվում է ատրավմատիկ անոթային սեղմիչ (բուլդոգ), որից անմիջապես հետո ի հայտ է գալիս դեմարկացիոն գիծը, որից հետո դիաթերմակոագուլյացիայով հատվում է լյարդի պատյանը: Նախքան հեմիհեպատէկտոմիան կատարվում է լյարդի ներվիրահատական ՈՒՁՀ, որոշվում են անոթային կառուցվածքները, հատուկ ուշադրություն է դարձվում միջին լյարդային երակին և նրա ճյուղերի ընթացքին: Դոնորի անվտանգությունը ապահովելու համար ցանկալի է աջակողմյան հեմիհեպատէկտոմիան կատարելիս պահել դոնորի միջին լյարդային երակը: Լյարդը մասնահատելու համար առավելապես օգտագործվում է CUSA (Ultrasonic Surgical Aspirator) սարքը կամ պղնձապատ ծայրերով բիպոլյար կոագուլյատոր: Լյարդի պարենխիման աստիճանաբար հատելով` իրականացվում է մանրազնին հեմոստազ` ինտրահեպատիկ մանր անոթների կոագուլյացիա, միջին անոթների կապում, կլիպերի տեղադրում, հեմոստատիկ ցանցերի և սպունգերի կիրառում: Սիներակի ու լյարդի միջև կարելի է անցկացնել ժապավեն և բարձրացնել լյարդը` ապահովելով առավելագույն էքսպոզիցիա: Որպես այլընտրանք` վիրաբույժը կարող է դնել իր ձախ ձեռքը սիներակի ու լյարդի միջև: Ամեն մի հայտնաբերված լյարդային ծորան կամ անոթ ( > 3 մմ) կապվում է ու հատվում: Այսպիսով, անջատվում է լյարդի պարենխիման, որից հետո, սեղմիչներով սեղմված, հատվում են սկզբում աջ լյարդային լեղատար ծորանը, այնուհետև` աջ լյարդային զարկերակը, աջ դռներակը, և վերջում հատվում է աջ լյարդային երակը: Ի դեպ, աջ լյարդային երակի հատումը կարելի է իրականացնել անոթ կարող գործիքով, կամ սիներակի կողմից` սեղմիչից վեր, դրվում է անընդհատ կար` պրոպիլենային 4-0 թելով: Պարտադիր պայման է դոնորի լյարդի պարենխիմայի մանրակրկիտ ու անվտանգ հատումը, որը հնարավորություն կտա կանխարգելելու ներվիրահատական և հետվիրահատական բարդությունները: Դիֆուզ արյունահոսության դեպքում մասնահատված մակերեսին դրվում է թանզիֆե տամպոն, որից հետո մի քանի րոպեների ընթացքում ստեղծվում է թույլ ճնշում: Լյարդի կտրվածքի վրա ամեն մի արյունահոսող հատված պետք է կարով կապվի: Վիրահատության ավարտին տամպոնը հեռացվում է, և լյարդի հատված մակերեսը` ուշադիր զննվում: Լեղու արտահոսքի տեղերը (որոնք համապատասխանում են տամպոնի վրայի դեղին կետերին) կարվում են PDS 4-0 կամ PDS 5-0 կարանյութով:

. Այսպիսով, վերջում հատելով աջ լյարդային երակը` վերջնականապես անջատվում է լյարդի աջ բիլթը, և տրանսպլանտն անմիջապես տեղափոխվում է Կուստադիոլի (Custadiol) լուծույթով լցված պարկի մեջ, որը տեղադրված է սառցե սարքի տարայի մեջ: Անհրաժեշտ է առավելագույնս նվազեցնել տրանսպլանտի իշեմիայի փուլը: Դռներակի անոթով կատարվում է տրանսպլանտի պերֆուզիա Կուստադիոլի լուծույթով, գնահատվում են երակային անոթների տրամաչափերը, արհեստական անոթով երակային համակարգին են միացվում հիմնականում 5 մմ և ավելի տրամագիծ ունեցող սեգմենտար երակային անոթները, որից հետո տրանսպլանտն արդեն պատրաստ է փոխպատվաստման համար:

. Դոնորի մոտ հեմիհեպատէկտոմիան իրականացնելուց հետո տեղադրված սեղմիչներից վեր պոլիպրոպիլենային 4.0 կամ 5.0 թելով դրվում են անընդհատ կարեր աջ (ձախ) լյարդային երակի, աջ (ձախ) դռներակի, աջ (ձախ) լյարդային զարկերակի և աջ (ձախ) լյարդային լեղատար ծորանի վրա: Ստուգվում է հեմոստազը: Լյարդի վերքային մակերեսին տեղադրվում է տամպոն, մանրամասն զննվում է լյարդի հատված մակերեսը: Արյունահոսության դեպքում անհրաժեշտ է դադարեցնել արյունահոսությունը, իսկ լեղահոսության դեպքում կարել բացված սեգմենտար լեղատար ծորանի ծայրատը: Առանձին կտրվածքներով դրենավորվում են վերլյարդային և ստորլյարդային տարածությունները: Հյուսվածքների ամբողջականությունը վերականգնվում է շերտ առ շերտ, հանգույցակարերով:

4. Վերահսկում

. Լյարդի ընտրության հարցը որոշվում է նախապես` հաշվի առնելով դոնորի նախնական բժշկական հետազոտությունների, և հատկապես, համակարգչային շերտագրման և վոլյումոմետրիայի տվյալները: Ըստ այդմ պլանավորվում է նախատեսվող վիրահատական միջամտության մարտավարությունը:

. Լյարդի դրունքում էլեմենտների դիսեկցիան կատարելիս անհրաժեշտ է աջ և ձախ լյարդային զարկերակների, աջ և ձախ դռներակների, աջ և ձախ լեղատար ծորանների մանրակրկիտ դիսեկցիա կատարել, խուսափել դոնորի մոտ մնացող անոթների և լեղատար ծորանի վնասումից:

. Կենդանի դոնորի մոտ աջակողմյան հեմիհեպատէկտոմիա կատարելիս անհրաժեշտ է զգուշությամբ անջատել աջ լյարդային երակը սիներակից, խուսափելով միջին լյարդային երակի վնասումից: Միջին լյարդային երակը անվտանգության նկատառումներով պետք է մնա դոնորի մոտ:

. Մասիվ արյունահոսությունից խուսափելու նպատակով անհրաժեշտ է հեպատոկավալ կապանը անջատելիս կապանում առկա մանր անոթները նախքան հատելը կապել և կլիպավորել:

. Անոթային սեղմանները կրկնակի ստուգել` անոթները կտրելուց առաջ:

. Տեսադաշտը պահել մաքուր` հնարավոր արյունահոսության օջախների, լեղահոսության օջախների հայտնաբերման և լրացուցիչ կարերի տեղադրման նպատակով:

5. Բարդություններ

. Արյունահոսություն,

. Հեռացվող լյարդի բլթի մեխանիկական վնասում,

. Մնացող լյարդի բլթի սնուցման խանգարում,

. Հարակից օրգանների վնասում:

Հավելված 2

Հաստատված է

ՀՀ առողջապահության նախարարի

9 հուլիսի 2019 թվականի

թիվ 1871-Լ հրամանով

ՓՈԽՊԱՏՎԱՍՏՄԱՆ ՆՊԱՏԱԿՈՎ ՎԵՐՑՎԱԾ ԼՅԱՐԴԻ ԲԼԹԻ ՄՇԱԿՄԱՆ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑԸ

6. Նպատակը` Նախապատրաստել մասնահատված/հեռացված դոնորական լյարդը մինչ նրա տեղադրելը (իմպլանտացիան) ռեցիպիենտին:

1) պերֆուզիոն հեղուկով «լվանալ» կամ հեռացնել լյարդում կուտակված արյունը` լյարդի դռներակով պերֆուզիոն մեթոդով, մինչև մաքուր հեղուկի ստացումը,

2) մաքրել ճարպային բջջանցքից լյարդային անոթները` պատրաստելով նրանց հետագա բերանակցմանը ռեցիպիենտի անոթների հետ,

3) նախապատրաստել հեռացված լյարդի լեղատար ծորանը բիլիար անաստամոզին:

7. Անհրաժեշտ պարագաներ`

. Վիրահատական գործիքների հավաքածու

. ստերիլ սեղանիկ

. ստերիլ մետաղական սկուտեղ (տարա)

. նախապես ստերիլ ֆիզիոլոգիական լուծույթով պատրաստված սառույց

. սառույցը մանրացնելու համար ստերիլ մուրճ

. տարբեր տրամաչափի փափուկ պատերով խողովակներ (անոթային կանյուլաներ պերֆուզիան իրականացնելու համար)

. կոնսերվացիայի համար նախատեսված նախապես սառեցված հեղուկ (Custodiol)

8. Գործողությունների նկարագրություն

Անմիջապես վիրասրահում, որտեղ կատարվում է դոնորական լյարդի բլթի հեռացում/լյարդի մասնահատում, նախապես` մինչև դոնորի լյարդի անոթների փակելը և հատելը, պատրաստվում է սեղանիկ (ստերիլ պայմաններում), որի վրա տեղադրվում է ստերիլ սառույցով լցված տարա: Տրանսպլանտն անջատելուց հետո այն տեղափոխվում է օրգանների կոնսերվացիայի համար նախատեսված հատուկ հեղուկով` Կուստադիոլի (Custadiol) լուծույթով լցված պոլիէթիլենային տոպրակի մեջ, վերջինս էլ տեղադրվում է սառույցով լցված տարայի մեջ: Տարան պետք է ունենա այնպիսի խորություն որպեսզի լյարդը լիարժեք ընկղմված լինի Կուստադիոլի լուծույթի մեջ: Դռներակի մեջ տեղադրվում է փափուկ պատերով (ատրավմատիկ) խողովակ (կանյուլա), որի միջոցով ներարկվում է (Custodiol): Դռներակի անոթով կատարվում է տրանսպլանտի պերֆուզիա Կուստադիոլի լուծույթով (ջերմային ռեժիմ` +4-0 C): Հեղուկը տրվում է որոշակի ճնշման տակ, որը չպետք է գերազանցի նորմալ զարկերակային ճնշման ցուցանիշները: Անհրաժեշտ է առավելագույնս նվազեցնել տրանսպլանտի իշեմիայի փուլը: Լյարդի դռներակով լուծույթի ներարկման ժամանակ նկատվում է հեղուկի արտահոսք լյարդային երակներից, որը սկզբնական շրջանում լինում է արյունային բնույթի, սակայն աստիճանաբար հեղուկը պետք է դառնա անգույն և թափանցիկ, իսկ լյարդն ամբողջովին գունազրկված: Կենդանի դոնորից փոխպատվաստման դեպքում եթե լյարդի բլթում որոշ տեղամասեր լվացումից հետո դեռևս մնում են գունազրկված, անհրաժեշտ է բացել լյարդի տվյալ տեղամասն անոթավորող սեգմենտար ճյուղերի վրա տեղադրված կլիպերը կամ հանգույցները, քանի որ հակառակ դեպքում լյարդի այդ հատվածը կմնա լցված արյունով` և կբերի համապատասխան հատվածում` արյունամատակարարման խանգարման:

Լյարդի «լվացումից» հետո կատարվում է լյարդի անոթների մշակում: Անոթների մշակումը իրենից ներկայացնում է անոթների մոբիլիզացիա այնպիսի երկարությամբ, որը թույլ կտա հեշտությամբ իրականացնել անոթների հետագա բերանակցումը ռեցիպիենտի անոթների հետ: Անոթների մոբիլիզացիայի ժամանակ կատարվում է անոթների մանրակրկիտ զննում և եթե նրանց վրա առկա են լյարդի հեռացման ժամանակ կապված անոթային ճյուղեր, կատարվում է այդ ճյուղերի հերմետիկության ստուգում:

Լյարդի երակային համակարգի, դռներակի և զարկերակի նախապատրաստումից հետո իրականացվում է լեղատար ծորանի/լեղածորանի «մշակումը»: Լեղածորանի վրայից նույնպես հեռացվում են ավելորդ ճարպային հյուսվածքները` չվնասելով լեղածորանի սնուցումը:

Տրանսպլանտի նախապատրաստումից (մշակումից) հետո մինչև նրա տեղադրելը ռեցիպիենտին, թողնվում է սառույցով լցված ստերիլ կուստադիոլի լուծույթով տարայի մեջ` +4-0 C պայմաններում:

9. Վերահսկում

. Պետք է խուսափել լյարդի բլթի ուղիղ հպումից սառույցի հետ:

. Լյարդի սեգմենտար երակային անոթավորման առանձնահատկությունները հաշվի առնելով կենդանի դոնորից լյարդի բլթի փոխպատվաստման ժամանակ խորհուրդ է տրվում նախապատրաստման փուլում կատարել առանձին սեգմենտար երակների ծայրատների բերանակցում` ձևավորելով մեկ ընդհանուր երակային ցողուն կամ արհեստական անոթով սեգմենտար երակները միացնել լյարդային երակին:

. Կենդանի դոնորից լյարդի բլթի փոխպատվաստման դեպքում հեմիհեպատէկտոմիայից հետո եթե առկա են մեկից ավելի լյարդային զարկերակի կամ դռներակի ճյուղեր, խորհուրդ է տրվում նախապատրաստման փուլում կատարել ծայրատների բերանակցում` ձևավորելով մեկ ընդհանուր համանուն ցողուն:

. Կենդանի դոնորից լյարդի բլթի փոխպատվաստման դեպքում հեմիհեպատէկտոմիայից հետո եթե առկա են մեկից ավելի լեղատար ծորաններ, խորհուրդ է տրվում նախապատրաստման փուլում կատարել ծայրատների բերանակցում` ձևավորելով մեկ ընդհանուր լեղատար ցողուն:

. Դիակային դոնորից լյարդի բլթի փոխպատվաստման դեպքում խորհուրդ է տրվում հեպատէկտոմիան իրականացնել առավելագույնս լյարդի դրունքից դիստալ (հնարավորինս բիֆուրկացիայի մակարդակներից հեռու):

. Անհրաժեշտ է հնարավորինս կրճատել լյարդի սառը իշեմիայի փուլը:

10. Բարդություններ

. Լյարդի ոչ լիարժեք «լվացում»:

. Լյարդի զարկերակի, երակային համակարգի, դռներակի մեխանիկական վնասում:

. Լյարդի մեխանիկական վնասում:

Հավելված 3

Հաստատված է

ՀՀ առողջապահության նախարարի

9 հուլիսի 2019 թվականի

թիվ 1871-Լ հրամանով

ԼՅԱՐԴԻ ԲԼԹԻ ՓՈԽՊԱՏՎԱՍՏՄԱՆ/ՏԵՂԱԴՐՄԱՆ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ

11. Նպատակը` Ռեցիպիենտի լյարդի տեղում աջ թուլակողում տեղադրել դոնորի լյարդի աջ կամ ձախ բիլթը (օրթոտոպիկ դիրք): Դոնորական լյարդի բլթի լյարդային երակը (սեգմենտար երակային համակարգին արհեստական անոթով միացված կամ առանձին) բերանակցվում է ռեցիպիենտի ստորին սիներակի հետ, դոնորի լյարդի բլթի դռներակը բերանակցվում է ռեցիպիենտի դռներակի հետ, դոնորի լյարդի բլթի լյարդային զարկերակը բերանակցվում է ռեցիպիենտի լյարդային զարկերակի հետ, իսկ դոնորի լյարդի բլթի լեղատար ծորանը հիմնականում բերանակցվում է ռեցիպիենտի լեղածորանի հետ, երբեմն ձևավորվում է բիլիոդիգեստիվ անաստամոզ:

12. Անհրաժեշտ պարագաներ

. Լյարդի բլթի փոխպատվաստման համար անհրաժեշտ վիրահատական տարբեր գործիքներ և պարագաներ` ընդհանուր վիրաբուժական, անոթային, միկրովիրաբուժական

. Ներվիրահատական ՈՒՁՀ

13. Գործողությունների նկարագրություն

- Ռեցիպիենտի մոտ վիրահատական մուտքը կատարվում է երկկողմանի ենթակողային և մինչև թրանման ելուն հասնող միջնակ կտրվածքով: Վիրահատական մուտքի իրականացման ժամանակ անհրաժեշտ է հետևել հեմոստազի մանրակրկիտ պահպանմանը, հատկապես լյարդի ցիռոզով հիվանդների շրջանում պետք է հաշվի առնել, որ առկա է ենթամաշկային երակների տարածուն ցանց: Վնասված լյարդի հեռացումը մեծամասամբ առավել դժվար իրագործվող փուլն է: Լյարդի ուռուցքային փոփոխությունների դեպքում սա պայմանավորված է արտահայտված հեպատոմեգալիայով: Ցիռոզի դեպքում, չնայած լյարդի չափսերի զգալի փոքրացմանը, հեպատէկտոմիան բարդանում է կապաններում և դրունքում երակային կոլատերալների, հանգույցների առկայությամբ, ինչպես նաև որովայնի խոռոչի վերին հարկում նորմալ տեղագրական-անատոմիական հարաբերության փոփոխությամբ, արյան մակարդիչ համակարգի գործունեության խանգարմամբ: Կապանային ապարատի հատումը սկսում են կլոր և մանգաղաձև կապաններից, իսկ հետո հատվում են եռանկյունաձև և ձախ պսակաձև կապանները: Հաջորդ փուլը լյարդտասներկումատնյաաղիքային կապանի դիսեկցիան է. կատարվում է դռներակի, լյարդային զարկերակի, լեղածորանի առանձնացում: Դռներակը և լյարդային զարկերակը առանձնացնելու համար անհրաժեշտ է այն հարանոթային հյուսվածքից լրիվ ազատել, մինչդեռ լեղածորանը անջատելու դեպքում վերջինիս առանձնացնել ցանկալի չէ: Դեպի լյարդտասներկումատնյաաղիքային կապանի էլեմենտներ մուտքի ստեղծումը կարող է շատ դժվար լինել: Էլեմենտների առանձնացմանը կարող են խանգարել մեծացած ավշային հանգույցները, որոնք պարունակում են մեծաթիվ երակային և լիմֆատիկ կոլատերալներ, ինչպես նաև նախկինում կրած վիրաբուժական միջամտություններից հետո առաջացած կպումները: Լյարդի սեփական զարկերակն առանձնացվում է մինչև պարենխիման: Լյարդային զարկերակի աջ և ձախ ճյուղերը պետք է կապվեն հնարավորինս դիստալ հատվածներում: Ռետինե ժապավեններով առանձնացվում են լեղածորանը (դեղին), աջ և ձախ լյարդային զարկերակները (կարմիր) ու աջ և ձախ դռներակները (կապույտ): Լյարդտասներկումատնյաաղիքային կապանի էլեմենտների մոբիլիզացիայից հետո հատում են աջ պսակաձև կապանը և մոբիլիզացնում լյարդի աջ բիլթը: Արտահայտված ֆիբրոզի, երակային կոլատերալների ձևավորման, հատկապես լյարդի չափսերի փոքրացման պայմաններում նշված միջամտությունը զգալի դժվարություններ է առաջացնում և հաճախ բարդանում է լյարդի պարենխիմայից դիֆուզ արյունահոսությամբ: Այս միջամտությունից հետո հասանելի է դառնում ստորին սիներակի` լյարդից հետ գտնվող հատվածը: Հետագա գործողությունները պայմանավորված են լյարդի իմպլանտացիայի տեխնիկայով` դասական կամ Piggy-back:

. Լյարդի օրթոտոպիկ փոխպատվաստման դասական եղանակ: Ստորին սիներակի հետլյարդային բաժինը մոբիլիզացվում է ռետրոկավալ ամբողջ տարածությունում` երիկամային զարկերակից մինչև ստոծանի: Առանցքային պահ է աջ մակերիկամային երակի առանձնացումն ու հատումը, որը ոչ անմիջականորեն է մտնում ստորին սիներակի մեջ: Ստորին սիներակը նախապատրաստելուց հետո սեղմվում են դռներակն ու սիներակը (պրոքսիմալ և դիստալ), իրականացվում է հեպատէկտոմիա: Անհրաժեշտ է հաշվի առնել, որ ստորին սիներակը սեղմելիս նվազում է դեպի սիրտ գնացող արյան ծավալը, հետևաբար կտրուկ կարող է ընկնել զարկերակային ճնշումը, նվազել կենսական կարևոր օրգանների արյունամատակարարումը:

. Piggyback տեխնիկան: Այս տեխնիկան հնարավորություն է տալիս լյարդն առանձնացնել ստորին սիներակի հետլյարդային բաժնից, հատկապես այն դեպքում, երբ հիպերտրոֆիայի ենթարկված պոչավոր բիլթը (1-ին սեգմենտ) շրջապատում է ստորին սիներակը: Պոչավոր բիլթը դրենավորող բոլոր մանր լյարդային երակները և լրացուցիչ աջ լյարդային երակները առանձին կապվում են և հատվում վարից վեր ուղղությամբ մինչև հիմնական լյարդային երակների մակարդակը: Piggyback տեխնիկայի առավելությունն այն է, որ ռեցիպիենտի ստորին սիներակն ամբողջությամբ չի սեղմվում փակվում: Սեղմվում են լյարդային երակները և դռներակը, իրականացվում է հեպատէկտոմիա, այնուհետև լյարդային երակների ծայրերը միավորվում են, ձևավորվում է բերանակցում դոնորական լյարդի ստորին սիներակի վերլյարդային հատվածի հետ: Տրանսպլանտի ստորին սիներակի ենթալյարդային հատվածը կարվում է: Որոշ դեպքերում, երբ աջ լյարդային երակը ունենում է կաուդալ տեղադրություն, անհնար է լինում այն կարի մեջ վերցնելը: Այդ դեպքում վերջինս շրջանցում են շրջանաձև և հատում 2 սեղմակների միջև, այնուհետև կարում ստորին սիներակի կողմերն անընդհատ կարով: Միևնույն ժամանակ աջ լյարդային երակի հատումը հնարավորություն է տալիս տեղաշարժելու լյարդը ձախ, և անվտանգ մեկուսացնելու միջին ու ձախ լյարդային երակները:

- Այսպիսով, հեպատէկտոմիան (էքսպլանտացիան) իրականացնելուց հետո կատարվում է տրանսպլանտի տեղադրում: Սկսվում է անոթային բերանակցումների ձևավորումը: Սկզբում կատարվում է սիներակային անաստամոզի ձևավորումը ստորին սիներակ-աջ (ձախ) լյարդային երակի անաստամոզի ձևավորում: Այնուհետև իրականացվում է դռներակային անաստամոզի ձևավորումը, հետո` լյարդային զարկերակի անաստամոզի ձևավորումը, և վերջում` բիլիոբիլիար ռեկոնստրուկցիան:

- Անոթները կարվում են անընդհատ կարով հիմնականում 5.0 կամ 6.0 պրոլենով: Անոթների անաստամոզը ձևավորելուց հետո ստուգվում է հեմոստազը: Կատարվում է նաև դռներակի և լյարդային զարկերակի անոթների դուպլեքս հետազոտություն, որը հնարավորություն է տալիս գնահատել բերանակցող անոթում արյան հոսքը: Դռներակի և լյարդային զարկերակի անոթների անաստամոզների ձևավորելուց և բերանակցող անոթների արյան հոսքը գնահատելուց հետո կատարվում է բիլիար ռեկոնստրուկցիան, որն ունի երկու եղանակ` աջ (ձախ) լյարդային ծորան-լեղածորանային (բիլիոբիլիար) անաստամոզի ձևավորում (այն առավել նախընտրելի է և ֆիզիոլոգիական) և հեպատիկոյեյունոանաստամոզի ձևավորում: Բիլիոբիլիար ռեկոնստրուկցիան հիմնականում կատարվում է հանգույցակարերով` PDS 5.0 կամ 6.0: Վերջում ևս մեկ անգամ ստուգվում է հեմոստազը, բիլիոստազը: Առանձին կտրվածքներով դրենավորվում են ստորլյարդային, վերլյարդային շրջանները և փոքր կոնքը:

Վերահսկում

. Հեմոդինամիկ տվյալների վերահսկում հատկապես սիներակը գործիքով փակելու և բացելու ժամանակ:

. Պարբերաբար` լյարդի անոթների պուլսացիայի վերահսկում

. Տեղադրված լյարդի բլթի լեցունության վերահսկում` պալպատոր

. Տեղադրված լյարդի բլթի գույնի վերահսկում մինչ վիրահատության ավարտը

14. Բարդություններ

. Արյունահոսություն

. Տրանսպլանտի անոթների թրոմբոզ

. Փոխպատվաստված լյարդի բլթի ստորպատիճային հեմատոմա

. Փոխպատվաստված լյարդի բլթի սուր մերժում