ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ
8 նոյեմբերի 2019 թվականի N 46-Ն
ՈՂՆԱՇԱՐԻ ՄԱԳՆԻՍԱՌԵԶՈՆԱՆՍԱՅԻՆ ՏՈՄՈԳՐԱՖԻԱՅԻ ԻՐԱԿԱՆԱՑՄԱՆ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
i
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`
1. Հաստատել` «Ողնաշարի մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայի իրականացման պացիենտների վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:
2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
Ա. Թորոսյան
Հավելված
Առողջապահության նախարարի
2019 թ. նոյեմբերի 8-ի
N 46-Ն հրամանի
ՈՂՆԱՇԱՐԻ ՄԱԳՆԻՍԱՌԵԶՈՆԱՆՍԱՅԻՆ ՏՈՄՈԳՐԱՖԻԱՅԻ ԻՐԱԿԱՆԱՑՄԱՆ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ
ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ
Մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիան (ՄՌՏ) հանդիսանում է ժամանակակից բժշկագիտության հզոր միջոցներից ողնաշարի տարբեր ախտաբանական գործընթացների ախտորոշման, գնահատման և դինամիկ հսկողության համար:
Այն ողնաշարի ամենազգայուն ոչ ինվազիվ հետազոտման տեսակներից է, որի շնորհիվ կարելի է գնահատել տարբեր հյուսվածքների կոնտրաստային տարբերությունները, հետևաբար նաև ավելի մանրակրկիտ հետազոտել ողնաշարի կառուցվածքը: Մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայի արդյունքները հաճախ անհրաժեշտ է լինում համադրել հիվանդության պատմության, այլ հետազոտման մեթոդների արդյունքների հետ` վերջնական ախտորոշումը ստանալու նպատակով:
Այլընտրանքային հետազոտման միջոցները ներառում են ռենտգեն հետազոտությունը, համակարգչային տոմոգրաֆիան (ՀՏ), միելոգրաֆիան և ՀՏ միելոգրաֆիան: Ի տարբերություն նշված մեթոդների, ՄՌՏ-ի ժամանակ չեն օգտագործվում իոնիզացնող ճառագայթներ:
ՄՌՏ-ն հնարավորություն է տալիս մանրակրկիտ ուսումնասիրել ողնուղեղը, ողնուղեղային նյարդերը և միջողային սկավառակները: Ի համեմատ ՀՏ-ի, ՄՌՏ-ն ապահովում է փափուկ հյուսվածքների ավելի լավ պատկերում և հնարավորություն է տալիս ստանալ պատկերները անմիջապես ֆրոնտալ և սագիտալ հարթություններում: Այն նաև ողնուղեղի կառուցվածքի ուսումնասիրման ամենազգայուն միակ ոչ ինվազիվ մեթոդն է: Ինչևէ, ՄՌՏ-ն ամբողջովին չի փոխարինում ՀՏ-ն` ողնաշարի հետազոտման պարագայում: Օրինակ` ՀՏ-ն, ի տարբերություն ՄՌՏ-ի, առավել զգայուն է ոսկրերի կորտիկալ շերտի վիզուալիզացիայի համար: ՀՏ-ն մեծ դեր ունի նաև այն պացիենտների հետազոտման համար, ովքեր ունեն ՄՌՏ հետազոտություն անցնելու հակացուցումներ:
ՄՌՏ-ն արագորեն փոփոխվող տեխնոլոգիա է, և շարունակական տեխնիկական բարելավումները կկատարելագործեն ողնաշարի ախտաբանական պրոցեսների ախտորոշումը:
Տվյալ գործելակարգը ուղղորդում է ճառագայթային ախտորոշման մասնագետներին հստակ որոշել ողնաշարի ՄՌՏ հետազոտման ցուցումները և իրականացման ձևաչափը: Փաստաթղթի նպատակն է բարելավել ողնաշարի ախտահարումների ՄՌՏ ախտորոշումը: Այն մշակվել է Ռադիոլոգների հայկական ասոցիացիայի կողմից: Փաստաթղթի հիմք են հանդիսացել Ամերիկյան Ռադիոլոգիայի Քոլեջի (Americaո Cօllage օf Radiօlօgy) կողմից մշակված և կիրառվող ուղեցույցները ողնաշարի տարբեր ախտահարումների ՄՌՏ ախտորոշման համար: Աշխատանքային խմբում մշակման արդյունքում, որոշ չափորոշիչներ հարմարեցվել են հայկական համակարգի համար: Տեղայնացման/ադապտացիայի աշխատանքները կատարվել են ADAPTE մեթոդաբանության հիման վրա: Գործելակարգի բոլոր դրույթները քննարկվել և հավանության են արժանացել ՌՀԱ կողմից: Փաստաթուղթը նախատեսված է ճառագայթային ախտորոշման մասնագետների համար: Այն ենթակա է պարբերական թարմացումների և/կամ խմբագրման յուրաքանչյուր 5 տարին մեկ կամ ավելի հաճախակի` կախված տվյալ ոլորտում նոր գիտագործնական տեղեկատվության ի հայտ գալուց: Երբեմն կարող է լրացուցիչ և/կամ մասնագիտացված հետազոտության (մեկ այլ մեթոդով) անհրաժեշտություն լինի: Թեև հնարավոր չէ հայտնաբերել յուրաքանչյուր շեղում, այնուամենայնիվ այս գործելակարգին հետևելը առավելագույնի կհասցնի ողնաշարի տարաբնույթ ախտահարումների հայտնաբերման հավանականությունը:
Հապավումներ
ՌՀԱ` Ռադիոլոգների հայկական ասոցիացիա
ԱՌՔ` Ամերիկյան Ռադիոլոգիայի Քոլեջ
ՄՌՏ` Մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիա
ՀՏ` Համակարգչային տոմոգրաֆիա
1. Ցուցումներ
Ողնաշարի ՄՌՏ հետազոտության հիմնական ցուցումներն են հանդիսանում
1.1 Ողնաշարի և ողնուղեղի բնածին արատներ
1.2 Բորբոքային/աուտոիմունային խանգարումներ
1.2.1 Դեմիելինիզացնող հիվանդություններ
1.2.2 Ցրված սկլերոզ (Mսltiple sclerօsis)
1.2.3 Սուր տարածուն էնցեֆալոմիելիտ (Acսte dissemiոated eոcepհalօmyelitis)
1.2.4 Սուր բորբոքային դեմիելինիզացնող պոլիռադիկուլոպաթիա (Gսilliaո-Barre syոdrօme)
1.2.5 Քրոնիկ բորբոքային դեմիելինիզացնող պոլիռադիկուլոպաթիա
1.2.6 Շարակցական հյուսվածքի խանգարումներ, օրինակ` համակարգային կարմիր գայլախտ
1.3 Ինֆեկցիոն բնույթի հիվանդություններ
1.3.1 ողնաշարի վարակներ (ինֆեկցիա), ներառյալ միջողային տարածության ինֆեկցիաները, ողնաշարային օստեոմիելիտ և էպիդուրալ թարախակույտ, ինչպես նաև ողնաշարի հարակից փափուկ հյուսվածքների ինֆեկցիա և հետվիրահատական փոփոխություններ:
1.3.2 ողնուղեղի ինֆեկցիոն փոփոխություններ, ներառյալ աբսցես
1.4 Անոթային խանգարումներ
1.4.1 Ողնաշարի անոթային արատներ և/կամ անհայտ ծագման սուբարախնոիդալ արյունազեղում
1.4.2 Ողնուղեղի կաթված
1.4.3 Արտաողնուղեղային անոթային արատներ կամ ուռուցքներ
1.5 Դեգեներատիվ փոփոխություններ
1.5.1 Միջողային սկավառակների դեգեներատիվ հիվանդություններ և դրանց բարդությունները` ողնաշարի գոտկային, կրծքային ու պարանոցային հատվածներում` ներառյալ միելոպաթիան
1.5.2 Միջողային սկավառակի ճողվածք, ռադիոկուլոպաթիա
1.5.3 Նեյրոդեգեներատիվ հիվանդություններ, ինչպիսիք են համակցված ենթասուր դեգեներացիան, ողնաշարի մկանային ատրոֆիան, կողմնային ամիոտրոֆիկ սկլերոզը
1.5.4 Ողնաշարի ստենոզ
1.6 Վնասվածքներ
Ողնաշարի, ողնուղեղի, կապանների, ողնուղեղի թաղանթների և հարողնաշարային փափուկ հյուսվածքների վնասվածքներ
1.7 Նորագոյացություններ
1.7.1 Ողնուղեղային ուռուցքներ
1.7.2 Ինտրադուրալ էքստրամեդուլյար գոյացություններ
1.7.3 Ինտրադուրալ լեպտոմենինգիալ ախտահարումներ
1.7.4 Ոսկրային նորագոյացություններ
1.7.5 Էքստրադուրալ փափուկ հյուսվածքների նորագոյացություններ
1.7.6 Ճառագայթային բուժման հետևանքներ
1.7.7 Փափուկ հյուսվածքային ծավալային գոյացություններ
1.7.8 Նյարդերի ծավալային գոյացություններ
1.7.9 Մկանների և կապակցող հյուսվածքների ծավալային գոյացություններ
1.8 Այլ
1.8.1 Սիրինգոհիդրոմիելիա (բազմապատճառ ծագման, ներառյալ Կիարի մալֆորմացիաներ, վնասվածք և այլն)
1.8.2 Հետվիրահատական հեղուկի կուտակում և/կամ փափուկ հյուսվածքային փոփոխություններ (էքստրադուրալ և ինտրադուրալ)
1.8.3 Էպիդուրալ և սուբդուրալ հեղուկի կուտակում
1.8.4 Վերտեբրոպլաստիկայի և կիֆոպլաստիկայի նախավիրահատական հետազոտություն
1.8.5 Ողնուղեղի ճողվածք
1.8.6 Նշաններ, որոնք հուշում են վերը նշված ախտաբանական պրոցեսների որևիցե մեկի առկայության մասին
1.8.7 Այլ հետազոտությունների միջոցով հայտնաբերված տարբեր ախտաբանական պրոցեսների հավելյալ հետազոտություն
2. ՄԱԳՆԻՍԱՌԵԶՈՆԱՆՍԱՅԻՆ ՏՈՄՈԳՐԱՖԻԱՅԻ ԿԻՐԱՌՈՒՄ
2.1 Նորագոյացություններ
ՄՌՏ-ն հանդիսանում է անչափ զգայուն ախտորոշիչ մեթոդ, ինչպես ողնաշարի, այնպես էլ իր շուրջ գտնվող կառուցվածքների ծավալային գոյացությունների ախտորոշման համար, ի շնորհիվ հյուսվածքների առավել հստակ տարբերակման հատկության: ՄՌՏ-ի շնորհիվ հնարավոր է ինչպես բնորոշել ծավալային գոյացությունները, այնպես էլ առաջարկել հնարավոր հյուսվածքաբանական տարբերակները: Մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիան հնարավորություն է տալիս հասկանալ ծավալային գոյացության տեղակայումը (ինտրամեդուլյար, ինտրադուրալ-էքստրամեդուլյար, էքստրադուրալ)` որը կարևոր քայլ է համարվում նորագոյացությունների տարբերակիչ ախտորոշման հարցում: Ողնաշարի ծավալային գոյացությունների ախտորոշման հարցում կարող է կիրառվել նաև համակարգչային տոմոգրաֆիան` ոսկրային կառուցվածքների մանրակրկիտ հետազոտման նպատակով:
Կոնտրաստային նյութի ներանոթային ներարկումը ավելի զգայուն է դարձնում մեթոդը ողնաշարի ծավալային գոյացությունների ախտահարման հայտնաբերման համար:
ՄՌՏ-ն զգայուն մեթոդ է նաև ողնաշարի, թե՛ առաջնային, թե՛ մետաստատիկ բնույթի ոսկրային նորագոյացությունների ախտորոշման հարցում:
2.2 Ինֆեկցիա
ՄՌՏ-ն ի համեմատ ռենտգեն հետազոտության ու համակարգչային տոմոգրաֆիայի համարվում է ավելի զգայուն և սպեցիֆիկ մեթոդ ողնաշարի ինֆեկցիոն բնույթի ախտահարումների ախտորոշման հարցում: Այն կարող է հայտնաբերել ինֆեկցիոն պրոցեսի տեղակայումը (միջողային տարածությունների, ողերի մարմինների, կամ դրանց համակցված ախտահարում), գնահատել էպիդուրալ և պարավերտեբրալ ներգրավվածության ծավալը և հաստատել աբսցեսի առկայությունը: Կոնտրաստային նյութի ներանոթային ներարկումը բարձրացնում է ախտորոշման զգայունությունը և հավաստիությունը, հատկապես հիվանդության վաղ փուլերում: ՄՌՏ-ն նաև կարող է կիրառվել ողնաշարի այլ հատվածներում առկա ինֆեկցիոն պրոցեսների ախտորոշման հարցում, ինչպիսիք են աղեղ-ելունային հոդավորումները, ողնուղեղը և թաղանթները:
2.3 Ողնուղեղի ճողվածք
Ողնուղեղի ճողվածքը հանդիսանում է միելոպաթիայի հազվադեպ հանդիպող պատճառներից մեկը: ՄՌՏ-ն օգնում է հայտնաբերել ողնուղեղի ճողվածքի տեղակայումը, գնահատել ողնուղեղի ՄՌ-ազդակի փոփոխությունները:
2.4 Միջողային սկավառակների դեգեներատիվ հիվանդություն, ճողվածք
ՄՌՏ-ն հանդիսանում է զգայուն մեթոդ միջողային սկավառակների, ողնաշարային խողովակի, դիսկովերտեբրալ կոմպլեքսի և աղեղ-ելունային հոդավորումների կառուցվածքների ուսումնասիրման հարցում: Այն հնարավորություն է տալիս ճշգրիտ ախտորոշել միջողային սկավառակների դեգեներատիվ փոփոխությունները` օգնելով առավել արդյունավետ բուժման մեթոդի ընտրությանը: Չնայած նրան, որ ՄՌՏ-ն համարվում է միջողային սկավառակների դեգեներատիվ փոփոխությունների ախտորոշման ամենազգայուն ոչ ինվազիվ մեթոդը, որոշ դեպքերում որպես հավելյալ հետազոտման տեսակ կարող են կիրառվել նաև ՀՏ:
Ըստ Ողնաշարային ռադիոլոգիայի ամերիկյան ասոցիացիայի (ASSR), նեյրոռադիոլոգիայի ամերիկյան ասոցիացիայի (ASNR) և Հյուսիսային Ամերիկայի ողնաշարաբանների ասոցիացիայի (NASS) համատեղ ընդունած և 2014 թ-ին վերանայված միջողային սկավառակի նոմենկլատուրայի ճողվածք (պրոտրուզիա, էկստրուզիա) համարվում է միջողային սկավառակի շրջանագծի 25%-ից պակաս տեղաշարժը: Սեկվեստրացված ճողվածքի պարագայում առկա է ճողվածքից առանձնացած (պոկված) միջողային սկավառակի կոմպոնենտ` սեկվեստր:
Նկար N 1-ում պատկերված է նորմալ միջողային սկավառակը, նկար N 2-ում` ճողվածք (պրոտրուզիա, էքստրուզիա), նկար N 3-ում` սեկվեստրացված ճողվածք:
Նկար N 1
Նկար N 2
Նկար N 3
___________________________
ԻՐՏԵԿ - նկարները չեն բերվում
ՄՌՏ-ն հանդիսանում է ամենաինֆորմատիվ ոչ ինվազիվ մեթոդը միջողային սկավառակի ճողվածքի ախտորոշման հարցում: Այն հնարավորություն է տալիս նաև գնահատել ճողվածքի չափսը, կառուցվածքը, ազդեցությունը հարակից հյուսվածքների վրա: Տվյալ մեթոդը կիրառվում է ոչ միայն ճողվածքի ախտորոշման համար, այլ նաև բուժման արդյունավետության գնահատման համար:
Միջողային սկավառակի ճողվածքի կլինիկական նշանակություն ունեցող հիմնական տեսակներն են պրոտրուզիաները և էքստրուզիաները: Ուսումնասիրելով հայկական ռադիոլոգիայի փորձը, պարզ է դառնում, որ ռադիոլոգների գերակշռող մեծամասնությունը «էքստրուզիա» տերմինի փոխարեն կիրառում է նաև «ճողվածք» տերմինը, որը նույնպես ընդունելի է:
Ճողվածքների (էքստրուզիաներ, պրոտրուզիաներ) նկարագրման ժամանակ անհրաժեշտ է նշել նաև առաջահետին չափսը, որը հանդիսանում է ճողվածքի եզրի և սկավառակի հարակից ողի հետին եզրի միջև առկա հեռավորությունը: Չափումները կարելի է կատարել ինչպես սագիտալ, այնպես էլ աքսիալ առանցքում ստացված պատկերների վրա` ընտրելով լավագույն վիզուալիզացիայով պրոյեկցիան և տոմոգրաման:
Եթե առկա է ճողվածքի կրանիալ կամ կաուդալ միգրացիա, ապա անհրաժեշտ է տրամադրել նաև միգրացիայի ենթարկված կոմպոնենտի չափսը: Սեկվեստրացիայի պարագայում խորհուրդ է տրվում նաև նշել սկավառակի սեկվեստրացված հատվածի առանձին չափսերը: Ճողվածքների նկարագրման ժամանակ ցանկալի է նաև տրամադրել տեղեկություն ճողվածքի կողմից նյարդարմատների կամ ողնուղեղի վրա առկա ազդեցության մասին:
2.5 Ողնաշարի ստենոզ
ՄՌՏ-ի տրամադրած տվյալները հնարավորություն են տալիս հստակ գնահատել ողնաշարի բնածին և ձեռքբերովի ստենոզը: ՄՌՏ-ի միջոցով հնարավոր է գնահատել ինչպե՛ս ողնուղեղային խողովակի, այնպե՛ս էլ միջողային անցքերի ստենոզը: Այն նաև անչափ օգտակար մեթոդ է ողնաշարի ստենոզի առաջացման պատճառների ախտորոշման համար:
2.6 Ներողնուղեղային հիվանդություններ
Ներերակային կոնտրաստային նյութի կիրառմամբ, կամ առանց կոնտրաստի ՄՌՏ հետազոտությունը անփոխարինելի է ողնուղեղի տարաբնույթ ախտահարումների ախտորոշման հարցում, ինչպիսիք են դեմիելինիզացնող, ուռուցքային, դեգեներատիվ, բորբոքային, մետաբոլիկ, վնասվածքային, իշեմիկ, բնածին և այլն:
2.7 Վնասվածք
ՄՌՏ-ն ունի իր կարևոր դերը ողնաշարի վնասվածքով պացիենտների ախտորոշման հարցում: Կոտրվածքների գնահատման հետ մեկտեղ, այն կարող է տեղեկատվություն տրամադրել նաև կապանների վնասվածքների մասին: ՄՌՏ-ն հնարավորություն է տալիս նաև մանրակրկիտ հետազոտել կապանները, որոնք կարևոր դեր ունեն ողնաշարի կայունության հարցում: Այն նաև կարող է տեղեկություն տալ ողնուղեղի ամբողջականության խախտման, կոնտուզիայի, այտուցի կամ հեմատոմայի մասին: Ոսկրաբեկորների, միջողային սկավառակների ճողվածքների, էպիդուրալ կամ սուբդուրալ արյունազեղումների կողմից առաջացած ողնուղեղի ճնշվածությունը նույնպես կարելի է ախտորոշել ՄՌՏ հետազոտության միջոցով: Ողնաշարի պարանոցային հատվածի վնասվածքի պարագայում ՄՌ-անգիոգրաֆիան (MRA) կարող է տեղեկատվություն տրամադրել նաև ողնաշարային և քնային զարկերակների վերաբերյալ: ՄՌՏ-ն նաև օգտակար է ՀՏ հետազոտության ժամանակ ստացված կասկածելի տվյալների պարագայում, քանզի այն կարող է հայտնաբերել թաքնված վնասվածքները (օրինակ` այտուց, կապանի վնասվածք):
2.8 Ողնաշարի ճառագայթային բուժումից առաջացած փոփոխություններ
Ճառագայթային թերապիան ուռուցքային հիվանդությունների բուժման հիմնական մեթոդներից է: Ցավոք, ողնաշարը ներառող ճառագայթային թերապիան նույնպես կարող է հանգեցնել չնախատեսված յաթրոգեն բարդությունների, որոնց զգալի մասը կարելի է հետազոտել մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայի միջոցով:
2.9 Ողնաշարի անոթային ախտահարում
Ողնաշարի անոթային ախտահարումները բաժանվում են երկու հիմնական խմբի` ողնաշարի իշեմիա և անոթային մալֆորմացիաներ: ՄՌՏ-ն ամենազգայուն մեթոդն է ողնաշարի իշեմիայի ու կաթվածի առկայությունը հայտնաբերելու համար: Ինչպես գլխուղեղում, այնպես էլ ողնուղեղում դիֆուզիայի ռեժիմը շատ զգայուն է իշեմիան (կաթվածն) ախտորոշելու հարցում:
Անոթային մալֆորմացիաներն ընդգրկում են զարկերակ-երակային ֆիստուլաները, դուրալ զարկերակ-երակային ֆիստուլաները (dAVF), զարկերակ-երակային մալֆորմացիաները (AVM) և կավերնոզ հեմանգիոմաները, որոնց ախտորոշման հարցում ՄՌՏ-ն ունի իր ուրույն դերը:
2.10 Բնածին արատներ
Բնածին արատների պարագայում ՄՌՏ հետազոտությունն անհրաժեշտ է իրականացնել T1 և T2 ռեժիմներում` նախընտրելի է առնվազն 2 պրոյեկցիայում:
Ողնաշարի սկոլիոզի դեպքում, ռենտգեն հետազոտությունից բացի, կիրառելի է նաև ՄՌՏ մեթոդը` ողնուղեղի և փափուկ հյուսվածքների առավել մանրակրկիտ հետազոտման նպատակով:
2.11 Դեմիելինիզացնող հիվանդություններ
Ողնուղեղի դեմիելինիզացնող ախտահարումների ախտորոշման, ինչպես նաև բուժման արդյունավետության հսկման համար առավել զգայուն հետազոտման տեսակն է հանդիսանում մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիան` կոնտրաստային նյութի կիրառմամբ: Նորագույն, առավել ինֆորմատիվ ռեժիմների կիրառումը դարձնում են ՄՌՏ մեթոդն էլ ավելի զգայուն դեմիելինիզացնող պրոցեսներն ախտորոշման հարցում: Եթե ողնուղեղի ՄՌՏ հետազոտության արդյունքում հայտնաբերվել են օջախներ և կասկած կա դեմիելինիզացնող պրոցեսի առկայության, ապա խորհուրդ է տրվում նաև կատարել գլխուղեղի ՄՌՏ հետազոտություն:
3. ՀԵՏԱԶՈՏՄԱՆ ԱՌԱՆՁՆԱՀԱՏԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ
3.1 Հետազոտող բժիշկը պետք է ունենա ամբողջական պատկերացում հետազոտության ցուցումների, ռիսկերի և առավելությունների, ինչպես նաև այլընտրանքային հետազոտությունների ընթացակարգերի մասին:
3.2 Բժիշկ ռադիոլոգը (ճառագայթաբանը) պետք է ծանոթ լինի հավանական վտանգներին, որոնք կապված են ՄՌՏ-ի հետ, ներառյալ` կոնտրաստային նյութի ներարկումից առաջացող հավանական ալերգիկ ռեակցիաները:
3.3 Բժիշկ ռադիոլոգը պետք է ունենա պարզ պատկերացում և գիտելիքներ անատոմիայից, պաթոֆիզիոլոգիայից, որոնք կապված են տվյալ ՄՌՏ հետազոտության հետ:
4. Պահանջներ անվտանգության սարքերի և դեղամիջոցների վերաբերյալ
4.1 Պետք է անմիջապես հասանելի լինեն համապատասխան անվտանգության սարքավորումները և դեղամիջոցները, որոնք կիրառում են ներարկվող կոնտրաստային նյութից առաջացած ալերգիկ ռեակցիաների դեպքում:
4.2 Անհրաժեշտ է պարբերաբար ստուգել սարքավորումների և դեղամիջոցների վավերականության ժամկետները:
4.3 Սարքավորումները, դեղամիջոցները և անհետաձգելի բուժօգնության պարագաները պետք է նաև համապատասխանեն պացիենտի տարիքին և չափերին:
5. Հետազոտության տեխնիկան
5.1 Ողնաշարի ՄՌՏ հետազոտությունը կարող է կատարվել տարբեր հզորության մագնիսական դաշտով համալրված ՄՌ-տոմոգրաֆների միջոցով, սակայն որոշ պաթոլոգիաների` օրինակ ողնուղեղի ախտահարումների դեպքում խորհուրդ է տրվում կատարել 1,5 տեսլա կամ ավելի հզոր տոմոգրաֆի միջոցով: Սա արագ զարգացող ոլորտ է, և համապատասխան պուլսային հաջորդականությունները և կիրառվող ռեժիմների հարթությունները պետք է անհատականացվեն և հարմարեցվեն կլինիկական խնդրին ՄՌՏ հետազոտման բժիշկ ռադիոլոգի ղեկավարության ներքո:
5.2 Ողնաշարի ՄՌՏ հետազոտության համար խորհուրդ է տրվում կիրառել առնվազն ստորև նշած ռեժիմները:
5.2.1 T2 ռեժիմը սագիտալ հարթության մեջ
5.2.2 T1 ռեժիմը սագիտալ հարթության մեջ
5.2.3 T2 ռեժիմը կորոնալ հարթության մեջ
5.2.4 T2 STIR ռեժիմը (ճարպից ստացվող ազդակի ճնշմամբ) սագիտալ հարթության մեջ
5.2.5 T2 ռեժիմը աքսիալ հարթության մեջ
5.2.6 Հարկ եղած դեպքում կիրառել նաև T2 STIR ռեժիմը (ճարպից ստացվող ազդակի ճնշմամբ) կորոնալ հարթության մեջ, ինչպես նաև այլ ռեժիմներ ըստ անհրաժեշտության:
5.3 Հետկոնտրաստային պատկերները ցանկալի է ստանալ T1 ռեժիմով եռաչափ հարթություններում (կամ օգտագործելով երեք առանձին T1 ռեժիմներ աքսիալ, կորոնալ, սագիտալ պրոյեկցիաներում, կամ օգտագործելով մեկ վոլյումետրիկ T1 ռեժիմ), կրկնելով միևնույն ռեժիմները, թե կոնտրաստային նյութի ներարկումից առաջ, թե ներարկումից անմիջապես հետո:
5.4 Ողնաշարի դասական հետազոտություն կատարելու համար խորհուրդ է տրվում օգտագործել շերտի հաստության հետևյալ չափսերը`
.______________________________________________________________.
| Ռեժիմ |Շերտի |Շերտերի միջև |
| |հաստություն|տարածություն |
|____________________________________|___________|_____________|
|Ողնաշարի պարանոցային հատված-սագիտալ |<= 3 մմ |<= 1 մմ |
|____________________________________|___________|_____________|
|Ողնաշարի պարանոցային հատված-աքսիալ |<= 3 մմ |<= 1 մմ |
|____________________________________|___________|_____________|
|Ողնաշարի պարանոցային հատված-կորոնալ |<= 3 մմ |<= 1 մմ |
|____________________________________|___________|_____________|
|Ողնաշարի կրծքային հատված-սագիտալ |<= 3 մմ |<= 1 մմ |
|____________________________________|___________|_____________|
|Ողնաշարի կրծքային հատված-աքսիալ |<= 4 մմ |<= 1 մմ |
|____________________________________|___________|_____________|
|Ողնաշարի կրծքային հատված-կորոնալ |<= 4 մմ |<= 1 մմ |
|____________________________________|___________|_____________|
|Ողնաշարի գոտկային հատված-սագիտալ |<= 4 մմ |<= 1 մմ |
|____________________________________|___________|_____________|
|Ողնաշարի գոտկային հատված-աքսիալ |<= 4 մմ |<= 1 մմ |
|____________________________________|___________|_____________|
|Ողնաշարի գոտկային հատված-կորոնալ |<= 4 մմ |<= 1 մմ |
.______________________________________________________________.
5.5. Հետազոտության տարածքը/սահմանները
Ցավի, ռադիկուլոպաթիայի, կասկածվող ստենոզի կամ այլ դեգեներատիվ իրավիճակների դեպքում`
5.5.1 Ողնաշարի պարանոցային հատվածի պատկերները պետք է ներառեն ատլանտո-օկցիպիտալ միակցումից մինչև առնվազն C7-T1 միջողային սկավառակները:
5.5.2 Ողնաշարի կրծքային հատվածի պատկերները պետք է ներառեն բուժման համար հետաքրքրություն ներկայացնող հատվածները: Ողնաշարի կրծքային հատվածի ամբողջական ծավալը ուսումնասիրվում է C7-L1 ողերի երկայնքով սագիտալ դիրքում` աքսիալ պատկերների ներառմամբ: Կրծքային հատվածի հետազոտման ժամանակ կրանիո-ցերվիկալ միացման պատկերումը կարևոր է կրծքային մակարդակները և ախտաբանական փոփոխությունների հստակ տեղակայումը գնահատելու համար:
5.5.3 Ողնաշարի գոտկային հատվածի ամբողջական ծավալը ուսումնասիրվում է սագիտալ պատկերներով (T12-S1), իսկ աքսիալ պատկերները պետք է ընդգրկեն առնվազն միջողային սկավառակների մակարդակները: Սագիտալ պատկերները պետք է ընդգրկեն ողնուղեղի ամբողջ գոտկային հատվածը` երկու կողմի նյարդարմատների անցքերի պարասագիտալ պատկերների ընդգրկմամբ: Պատկերները պետք է հնարավորություն տան անհրաժեշտության դեպքում հաշվել ողերի մակարդակները:
5.5.4 Ուռուցքների և ինֆեկցիոն պրոցեսների դեպքում սագիտալ և աքսիալ պատկերները պետք է ներառեն հետազոտության համար հետաքրքրություն ներկայացնող հատվածը: Եթե հետազոտության այլընտրանքային մեթոդների միջոցով արդեն հայտնաբերվել են որոշակի շեղումներ, ՄՌՏ-ի կիրառումը պետք է սահմանափակվի միայն հետաքրքրություն ներկայացնող հատվածի ուսումնասիրությամբ:
Գործելակարգի մշակման հենքը
Սույն գործելակարգը մշակվել է Ռադիոլոգների Հայկական ասոցիացիայի կողմից: Փաստաթղթի հիմք են հանդիսացել Ամերիկյան Ռադիոլոգիայի Քոլեջի (Americaո Cօllege օf Radiօlօgy), Նյարդաճառագայթաբանության ամերիկյան միության (ASNR), Մարմնի Համակարգչային տոմոգրաֆիայի և մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայի միության (SCBT-MR) և Ոսկրաբանական ռադիոլոգիայի միության (SSR) կողմից համատեղ մշակված ուղեցույցը, ինչպես նաև հետևյալ արդի գրականական աղբյուրները.
1. American College of Radiology. ACR practice parameter for performing and interpreting magnetic resonance imaging (mri). 2011; Available at: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/ MR-Perf-Interpret.pdf. Accessed December 29, 201
2. American College of Radiology. Manual on Contrast Media, v10.3. 2017; Available at: https://www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual. Accessed February 20, 2018.
3. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(6):1447-1474.
4. Hong SH, Choi JY, Lee JW, Kim NR, Choi JA, Kang HS. MR imaging assessment of the spine: infection or an imitation? Radiographics. 2009;29(2):599-612.
5. Modic MT, Feiglin DH, Piraino DW, et al. Vertebral osteomyelitis: assessment using MR. Radiology. 1985;157(1):157-166.
6. Tali ET. Spinal infections. Eur J Radiol. 2004;50(2):120-133.
7. Dagirmanjian A, Schils J, McHenry M, Modic MT. MR imaging of vertebral osteomyelitis revisited. AJR Am J Roentgenol. 1996;167(6):1539-1543.
8. Ishida M, Maeda M, Kasai Y, Uchida A, Takeda K. Idiopathic spinal cord herniation through the inner layer of duplicated anterior dura: evaluation with high-resolution 3D MRI. J Clin Neurosci. 2008;15(8):933-937.
9. Karadeniz-Bilgili MY, Castillo M, Bernard E. Transdural spinal cord herniation: pre- and postoperative MRI findings. Clin Imaging. 2005;29(4):288-290.
10. Sasani M, Ozer AF, Vural M, Sarioglu AC. Idiopathic spinal cord herniation: case report and review of the literature. J Spinal Cord Med. 2009;32(1):86-94.
11. Pompili A, Crispo F, Raus L, Telera S, Vidiri A. Symptomatic spinal cord necrosis after irradiation for vertebral metastatic breast cancer. J Clin Oncol. 2011;29(3):e53-56.
12. Gorospe L, Madrid-Muniz C, Royo A, Garcia-Raya P, Alvarez-Ruiz F, Lopez-Barea F. Radiation-induced osteochondroma of the T4 vertebra causing spinal cord compression. Eur Radiol. 2002;12(4):844-848.
13. Bowen BC, Pattany PM. Vascular anatomy and disorders of the lumbar spine and spinal cord. Magn Reson Imaging Clin N Am. 1999;7(3): 555-571.
14. Bowen BC, Pattany PM. Contrast-enhanced MR angiography of spinal vessels. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2000;8(3):597-614.
15. Alblas CL, Bouvy WH, Lycklama ANGJ, Boiten J. Acute spinal-cord ischemia: evolution of MRI findings. J Clin Neurol. 2012;8(3):218-223.
16. Marliani AF, Clementi V, Albini Riccioli L, et al. Quantitative cervical spinal cord 3T proton MR spectroscopy in multiple sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31(1):180-184.
17. American College of Radiology. ACR-SIR practice parameter for sedation/analgesia. 2015; Available at: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/Sed-Analgesia. pdf.Accessed December 29, 2016.
18. American College of Radiology. ACR-SPR practice parameter for the use of intravascular contrast media. 2012; Available at: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/IVCM.pdf. Accessed December 29, 2016.
19. Lavdas E, Vlychou M, Arikidis N, Kapsalaki E, Roka V, Fezoulidis IV. Comparison of T1-weighted fast spin-echo and T1-weighted fluid-attenuated inversion recovery images of the lumbar spine at 3.0 Tesla. Acta Radiol. 2010;51(3):290-295.
20. Melhem ER, Israel DA, Eustace S, Jara H. MR of the spine with a fast T1-weighted fluid-attenuated inversion recovery sequence. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18(3):447-454.
21. Phalke VV, Gujar S, Quint DJ. Comparison of 3.0 T versus 1.5 T MR: imaging of the spine. Neuroimaging Clin N Am. 2006;16(2):241-248, ix.
22. Eito K, Waka S, Naoko N, Makoto A, Atsuko H. Vertebral neoplastic compression fractures: assessment by dual- phase chemical shift imaging. J Magn Reson Imaging. 2004;20(6):1020-1024.
23. Benedetti B, Rocca MA, Rovaris M, et al. A diffusion tensor MRI study of cervical cord damage in benign and secondary progressive multiple sclerosis patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81(1):26-30.
24. van Hecke W, Nagels G, Emonds G, et al. A diffusion tensor imaging group study of the spinal cord in multiple sclerosis patients with and without T2 spinal cord lesions. J Magn Reson Imaging. 2009;30(1):25-34.
25. American College of Radiology. ACR practice parameter for communication of diagnostic imaging findings. 2014; Available at: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/ CommunicationDiag.pdf. Accessed December 29, 2016.
26. Herzog RJ. Are all spine MRI studies created equal? Understanding and rewarding quality. Spine J. 2015;15(10):2122-2125.
27. American College of Radiology. ACR-AAPM technical standard for diagnostic medical physics performance monitoring of magnetic resonance imaging (mri) equipment. 2014; Available at: https://www.acr.org/- /media/ACR/Files/Practice-Parameters/MR-Equip.pdf. Accessed December 29, 2016.
28. Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, Murtagh FR, Gabriel Rothman SL, Sze G, Lumbar Disc Nomenclature: Version 2.0, The Spine Journal (2014), doi: 10.1016/ j.spinee.2014.04.022.