ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ
26 ապրիլի 2021 թվականի N 25-Ն
ՀՈԳԵԲՈՒԺԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՈՒՄ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԻ ՁԵՎԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
i
Հիմք ընդունելով «Հոգեբուժական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 17-րդ հոդվածի 10-րդ մասը`
Հրամայում եմ`
1. Հաստատել`
1) հոգեբուժական կազմակերպությունում հոգեբուժական օգնություն և սպասարկում ստացող անձի հիվանդության պատմագրի ձևը` համաձայն հավելված 1-ի:
2) հոգեկան առողջության խնդիր ունեցող անձի ամբուլատոր բժշկական քարտի ձևը` համաձայն հավելված 2-ի:
2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
Պաշտոնակատար` Ա. Ավանեսյան
Հավելված N 1
Առողջապահության նախարարի
2021 թ. ապրիլի 26-ի
N 25-Ն հրամանի
Ձև
ՀՈԳԵԲՈՒԺԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՈՒՄ ՀՈԳԵԲՈՒԺԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ՍՊԱՍԱՐԿՈՒՄ ՍՏԱՑՈՂ ԱՆՁԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ
N ._________________________________________.
| | | | | | | |
._________________________________________.
._________________________________________.
| | | | | | | |
._________________________________________.
._________________________________________.
|Անուն | | | | | | | | | | | | | | .________________.
._________________________________________. |Բաժանմունք| |
._________________________________________. |__________|_____|
|Հայրանուն | | | | | | | | | | | | | | |Բաժանմունք| |
._________________________________________. .________________.
._____________________________________________________.
|Ազգանուն | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
._____________________________________________________.
._________________.
Ընդունվել է .___________. .___________. | 2 | 0 | | |
| | | | | | | | | | |
.___________. .___________. ._________________.
._________________.
Դուրս է գրվել .___________. .___________. | 2 | 0 | | |
| | | | | | | | | | |
.___________. .___________. ._________________.
Եզրակացություն, ՀԴ ծածկագիր ._________________.
| | | | | | |
._________________.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
1. ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՀՈԳԵԲՈՒԺԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ՍՊԱՍԱՐԿՈՒՄ ՍՏԱՑՈՂ ԱՆՁԻ ՄԱՍԻՆ
Անուն_____________ Հայրանուն__________________ Ազգանուն________________
Ծննդյան ամսաթիվ __, ամիս _______, թվական ______:
Ազգությունը ____, Քաղաքացիությունը _____, Մայրենի կամ հասկանալի լեզուն.
հայերեն ___, այլ____________________________:
Անձ հաստատող փաստաթուղթ. չունի ___, ունի, բայց հասանելի չէ ____:
Անձնագիր/ն/ք N ____________, տրված ___ կողմից __, ամսաթիվ __, ամիս ___
թվական
Անձը հաստատող այլ փաստաթուղթ __________________________________________
Հաշվառման
հասցեն ________________________________________________________________
Բնակության վայրը
_______________________________________________________________________
Հաշմանդամության խումբ. չունի __, I, II, III, այլ ___, հայտնի չէ ___:
Կրթություն. օժանդակ դպրոց ___, միջնակարգ ___, միջին մասնագիտական ____,
բարձրագույն _______
Մասնագիտություն. ունի ____________________________, չունի ------:
Ընտանեկան կարգավիճակ. ամուսնացած է __, ամուսնալուծված է __, ամուսնացած
չէ __, ամուրի (այրի) է _____
Գործունակություն. գործունակ է ___, անգործունակ է ճանաչված ___,
երբվանից _______________, հայտնի չէ_________:
Կոնտակտային անձ. չունի_______, ունի______, հայտնի չէ______
Անուն__________ Հայրանուն__________ Ազգանուն________________,
հեռ. ____________________, էլ. փոստ ___________________
Օրինական ներկայացուցիչ. չունի _______, ունի ______, հայտնի չէ ______
Անուն __________ Հայրանուն __________ Ազգանուն _________________,
հեռ. ____________________, էլ. փոստ ___________________
Անձնական հեռախոսահամարներ. բջջային (__) _______, քաղաքային (__) _______
Անձնական էլեկտրոնային հասցե. չունի __, եթե ունի` ______________________
2. ՆԵՐԿԱ ՀՈՍՊԻՏԱԼԱՑՄԱՆ ՊԱՏՄՈՒԹՅՈՒՆԸ
Ընդունվել է ___, ժամ ___, ամսաթիվ ___, ամիս _____ թվական
Ընդունվել է որպես. սուր ____, խնամք ____, փորձաքննություն ____,
հետազոտություն ____, հարկադիր բուժում _____________, անվտանգության
միջոց__________:
Ընդունվել է. հոժարակամ ___, ոչ հոժարակամ ___:
Ուղեգրող. շտապ օգն. __, տեղամասային հոգեբույժ __, հերթապահ բժիշկ _____:
Ուղեգիր N _______________, _____ ամսաթիվ, ______________ ամիս, 20__ թ.:
ում կողմից ___________________________________________________________:
Ուղեկցող. ոստիկանություն ____, սոց. աշխատող ____, ընտանիքի անդամ/
հարազատ ___, խնամակալ ___, համայնքի ներկայացուցիչ ___, այլ ___________,
չունի ______:
Ընդունվելիս առկա նյութական արժեքները և անձնական իրերը. չունի_______, հրաժարվել է հանձնել _____, համաձայնել է հանձնել ______, կազմվել է նյութական արժեքների ընդունման/հանձնման ակտ ___, հանձնվել է բաժանմունքին ___:
Ընդունվելիս բացատրվել են պացիենտների իրավունքները, ազատությունները և դրանց սահմանափակումները.
Իրազեկման թերթիկը ստորագրվել է պացիենտի/օրինական ներկայացուցչի կողմից այո ___, ոչ ____:
Ընդունվելիս հոժարակամ բուժման համաձայնությունը.
Պացիենտը/օրինական ներկայացուցիչը համաձայնվել է և ստորագրել է ___:
Պացիենտը/օրինական ներկայացուցիչը չի համաձայնվել և չի ստորագրել ___:
Հիվանդանոցում վնասվածքների դեպքեր. չեն եղել ___, եթե եղել են _______, ոստիկանությանը տրվել է հաղորդագրություն` ոչ ___, այո ___, երբ ____________:
Դուրս է գրվել. առողջացում ___, լավացում ___, անփոփոխ ___, վատացում ___, մահ ___:
Դուրսգրման. ___ ժամ, ___ ամսաթիվ, ___ ամիս, ___ թվական, ______________ բաժանմունքից:
Գրանցվել է մահ. ___ ժամ, ___ ամսաթիվ, ___ ամիս, ___ թվական:
Ընդամենը հիվանդանոցում անցկացրած մահճակալ/օրերի թիվ ___:
Տեղափոխվել է այլ բժշկական կազմակերպություն. ուր _________________,
___ ժամ, ___ ամսաթիվ, ___ ամիս, ___ թվական:
Տրվել է անաշխատունակության թերթիկ. N _____________, օրերի թիվը _______:
Ուղեգրվել է կամ ներկայացվել է բժշկասոցիալական փորձաքննության. ոչ _____,
եթե այո` երբ ___ ամսաթիվը, ամիսը, տարին:
Բժշկասոցիալական փորձաքննության արդյունքը. հաշմանդամության խումբ. չունի ___, I, II, III, այլ ___, հայտնի չէ _______:
3. ՆԵՐԿԱ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄՈՒԹՅՈՒՆԸ ՀԻՄՆԱԿԱՆ ԳԱՆԳԱՏԸ
Գանգատվում է /հիմնական գանգատը պացիենտի խոսքերով/ _____________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Այլ գանգատներ _________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. ԸՆԴՈՒՆՎԵԼԻՍ ՀՈԳԵԿԱՆ ՎԻՃԱԿԻ ՀԱՄԱՌՈՏ ՆԿԱՐԱԳԻՐԸ ԸՍՏ ՀՈԳԵԿԱՆ ՈԼՈՐՏՆԵՐԻ
._____________________________________________________________________.
|Ուսումնասիրությունը կատարվել է «__» ______ 20__ թ., Ժամը «___:___»-ին|
|_____________________________________________________________________|
|Գիտակցություն, |___________________________________________________|
|կողմնորոշում |___________________________________________________|
| |___________________________________________________|
| |_________ |
|_________________|___________________________________________________|
|Մտածողություն |___________________________________________________|
| |___________________________________________________|
| |___________________________________________________|
| |_________ |
|_________________|___________________________________________________|
|Հուզական ոլորտ |___________________________________________________|
| |___________________________________________________|
| |___________________________________________________|
| |_________ |
|_________________|___________________________________________________|
|Ինտելեկտ |___________________________________________________|
| |___________________________________________________|
| |___________________________________________________|
| |_________ |
|_________________|___________________________________________________|
|Ուշադրություն |___________________________________________________|
| |___________________________________________________|
| |___________________________________________________|
| |_________ |
|_________________|___________________________________________________|
|Կամային ոլորտ |___________________________________________________|
| |___________________________________________________|
| |___________________________________________________|
| |_________ |
|_________________|___________________________________________________|
|Վարք |___________________________________________________|
| |___________________________________________________|
| |___________________________________________________|
| |_________ |
|_________________|___________________________________________________|
|Քննադատություն |___________________________________________________|
| |___________________________________________________|
| |___________________________________________________|
| |_________ |
|_________________|___________________________________________________|
|Ընկալման |___________________________________________________|
|խանգարումներ |___________________________________________________|
| |___________________________________________________|
| |_________ |
|_________________|___________________________________________________|
|Շարժական |___________________________________________________|
|ակտիվություն |___________________________________________________|
| |___________________________________________________|
| |_________ |
|_________________|___________________________________________________|
|Սոցիալական |___________________________________________________|
|վտանգավորություն.|___________________________________________________|
|Առկա չէ/առկա է/ |___________________________________________________|
|հիմնավորում/ |_________ |
._____________________________________________________________________.
Լրացուցիչ տվյալներ հոգեկան վիճակի վերաբերյալ
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ընդունող բժշկի ստորագրությունը. _________ անուն, ազգանուն _____________
Գերզգայունությունը դեղորայքի, այդ թվում` հոգեմետ դեղերի և սննդի նկատմամբ. Առկա չէ ________, առկա է /նշել/_____________________________,
Համաճարակաբանական անամնեզ. ____________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՖԻԶԻԿԱԿԱՆ ԶՆՆՈՒՄ
Քաշը ______ կգ, Հասակը ________ մ,
Էլեկտրասրտագրություն. Կատարվել է _____, չի կատարվել/նշել պատճառը/_____:
Ջերմությունը _______
Պուլսը մեկ րոպեում ___, Զարկերակային ճնշումը ___/___
Պացիենտն ինքնուրույն քայլում է. այո ___, ոչ ___, միայն օգնությամբ այո ___, ոչ ___:
Վնասվածքներ
Մարմնի վրա հին վնասվածքների կամ վերքերի առկայություն. ոչ ___, այո ___:
Թարմ վերքերի կամ վնասվածքների առկայություն` ոչ ___, այո ___, բաց կոտրվածքների առկայություն` ոչ ___, այո ___, կապտուկների առկայություն` ոչ ___, այո ___, սալջարդի առկայություն` ոչ ___, այո ___, այրվածքների հետքեր` ոչ___, այո ___, սպիների առկայություն` ոչ ___, այո ___, ինքնավնասման փորձերի հետքերի առկայություն` ոչ ___, այո ___, եթե այո` հակիրճ նկարագիրը և տեղակայումը __________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ընդունվելիս «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Օրենքի 28-րդ հոդվածի 1-ին մասի 13-րդ կետով նախատեսված դեպքերում Կառավարության 2021 թվականի հունվարի 21-ի թիվ 65-Ն որոշմամբ սահմանված կարգով Հայաստանի Հանրապետության ոստիկանությանը ներկայացվել է հաղորդում` «__»_____________20__թ. ժամը _________ ին:
Ընդունող հերթապահ հոգեբույժի նշանակումները
1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________
Ընդունող հոգեբույժի ստորագրությունը ___________________ անուն, ազգանուն
6. ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄՆԵՐԸ
Ախտորոշումն ըստ ուղեգրի _______________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ախտորոշումը հիվանդանոց ընդունվելիս ____________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ընդունող հոգեբույժի ստորագրությունը ___________________ անուն, ազգանուն
Ա. Եզրակացություն _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________,
ՀԴ ծածկագիր ._________________.
| | | | | | |
._________________.
Ընդունարանի պատասխանատուի ստորագրությունը. ____________ անուն, ազգանուն
Բ. Ուղեկցող հիվանդություններ. Չունի, ունի /նշել հիվանդությունը/
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________
Բաժանմունքի վարիչի ստորագրությունը ____________________ անուն, ազգանուն
Բուժող հոգեբույժի ստորագրությունը _____________________ անուն, ազգանուն
Ամսաթիվ ___, ամիս ___, տարին ___
7. ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԱՆԱՄՆԵԶ/ԿԱՏԱՄՆԵԶ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Բուժող բժշկի ստորագրությունը ___________________________ անուն ազգանուն
8. ԹԵՐԱՊԵՎՏԻ ԶՆՆՈՒՄԸ ԵՎ ՄԱՐՄՆԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿԸ
Ընդհանուր անամնեզ
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Կազմվածքը`
Հասակը _____մ, Քաշը ____ կգ, Հասակաքաշային ցուցանիշը (BMI) _____
Սիրտ-անոթային համակարգ
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Էլեկտրասրտագրության եզրակացությունը
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Շնչառական համակարգ
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Մարսողական համակարգ
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Էնդոկրին համակարգ
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Միզասեռական համակարգ
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Այլ հատուկ նշումներ
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Հավելյալ հետազոտություններ
1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________
Բուժող բժշկի ստորագրությունը ___________________________ անուն ազգանուն
«__» _________20__ թ.
ամսաթիվը, ամիսը, տարին
ՆԵՂ ՄԱՍՆԱԳԻՏԱԿԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ (անհրաժեշտության դեպքում)
Հետազոտությունն իրականացվել է «____» ___________ 20__ թ.
Նեղ մասնագետ /նշել մասնագիտությունը/___________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Նեղ մասնագիտական եզրակացությունը ______________________________________
Նշանակված բուժումը ____________________________________________________
Բուժող բժշկի ստորագրությունը ___________________________ անուն ազգանուն
«__» _________20__ թ.
ամսաթիվը, ամիսը, տարին
9. ԲՈՒԺՄԱՆ ԾՐԱԳԻՐԸ
Կլինիկական հետազոտություններ
1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________
Դեղորայքային բուժում /հոգեֆարմակոթերապիա/
1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________
Հոգեբանական աջակցություն (անհրաժեշտության դեպքում) ____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Աշխատանքային թերապիա (անհրաժեշտության դեպքում) ________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Իրավաբանական աջակցություն. Չի դիմել ______, դիմել է /նշել/
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ԸՆԹԱՑՔԸ
._____________________________________________________________________.
| ՕՐԱԳԻՐ |
|_____________________________________________________________________|
|Ամիս, ամսաթիվը, տարին| Հոգեկան վիճակը |Նշանակումներ |
| |Բուժող բժշկի կամ բաժնի վարիչի|Օրական դեղաչափ |
| | ստորագրությամբ | |
|_____________________|_____________________________|_________________|
| | | |
|_____________________|_____________________________|_________________|
| | | |
|_____________________|_____________________________|_________________|
| | | |
|_____________________|_____________________________|_________________|
| | | |
|_____________________________________________________________________|
| ՕՐԱԳԻՐ |
|_____________________________________________________________________|
|Ամիս, ամսաթիվը, տարին| Հոգեկան վիճակը |Նշանակումներ |
| |Բուժող բժշկի կամ բաժնի վարիչի|Օրական դեղաչափ |
| | ստորագրությամբ | |
|_____________________|_____________________________|_________________|
| | | |
|_____________________|_____________________________|_________________|
| | | |
|_____________________|_____________________________|_________________|
| | | |
|_____________________|_____________________________|_________________|
| | | |
|_____________________________________________________________________|
| ՕՐԱԳԻՐ |
|_____________________________________________________________________|
|Ամիս, ամսաթիվը, տարին| Հոգեկան վիճակը |Նշանակումներ |
| |Բուժող բժշկի կամ բաժնի վարիչի|Օրական դեղաչափ |
| | ստորագրությամբ | |
|_____________________|_____________________________|_________________|
| | | |
|_____________________|_____________________________|_________________|
| | | |
|_____________________|_____________________________|_________________|
| | | |
|_____________________|_____________________________|_________________|
| | | |
._____________________________________________________________________.
11. Էպիկրիզ
Հիվանդության համառոտ պատմությունը, ընթացքը, ներառյալ պացիենտի հոգեկան վիճակը ընդունվելիս`
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Կատարված հետազոտությունները և արդյունքները ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Հիվանդանոցում ստացված բուժումը
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Բուժման արդյունքը, ներառյալ հոգեվիճակի փոփոխությունները
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Նշանակումներ և խորհուրդներ
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Բաժանմունքի վարիչ _____________________ _______________________
Անուն, ազգանուն ստորագրությունը
Բուժող հոգեբույժ _____________________ _______________________
Անուն, ազգանուն ստորագրությունը
«___»_______ 20__ թ.
12. Ախտաբանաանատոմիական եզրակացությունը /ներհիվանդանոցային
մահվան դեպքում/
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Հիմք` ______________________________, տրված «___» __________20__ թ.
Դուրս գրումից հետո հիվանդության պատմագրի հանձնումը արխիվ
._____________________________________________________________________.
|Պատմագիրը ստուգված է`|«__» _____ 20__թ.|Պատմագիրը հանձնվել է|»__» ___|
|Ամսաթիվ, ամիս, տարի, | |արխիվ Ամսաթիվ, ամիս,|20__թ. |
| | |տարի, | |
|_____________________|_________________|____________________|________|
|Ստորագրություն | |Ստորագրություն | |
._____________________________________________________________________.
Բաժանմունքի վարիչ ______________________________________
Բուժող հոգեբույժ _______________________________________
Ավագ քույր _____________________________________________
.______________________________________________________________.
| ՆՇԱՆԱԿՄԱՆ ԹԵՐԹԻԿ| |
|______________________________________________________________|
|ՊԱՑԻԵՆՏԻ ԱՆՈՒՆ______________ |
|ԱԶԳԱՆՈՒՆ ______________________ ՀԱՅՐԱՆՈՒՆ ________________ |
| |
|ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ |
|N ______________ |
|______________________________________________________________|
|Ամսաթիվ|Դեղի անվանումը, դեղաչափը|Ժամերը |Բժշկի ստորագրությունը|
|_______|________________________|_______|_____________________|
| | | | | | | |
|_______|________________________|_|_|_|_|_____________________|
| | | | | | | |
|_______|________________________|_|_|_|_|_____________________|
| | | | | | | |
|_______|________________________|_|_|_|_|_____________________|
| | | | | | | |
|_______|________________________|_|_|_|_|_____________________|
| | | | | | | |
.______________________________________________________________.
Բուժող հոգեբույժ ____________________________________________
ՋԵՐՄԱՍՏԻՃԱՆԱՅԻՆ ԹԵՐԹԻԿ
Հիվանդության պատմագրի N Հիվանդասենյակի N _______________
___________________
Պացիենտի Ազգանունը Անունը
Հայրանունը __________________________________
.______________________________________________________________
|Ամսաթիվ |
|____________|_______________________________________________________.
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10 |11 |12 |13 |14 |
|____________|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|Պ |ԶՃ |Ջ o |ա|ե|ա|ե|ա|ե|ա|ե|ա|ե|ա|ե|ա|ե|ա|ե|ա|ե|ա|ե|ա|ե|ա|ե|ա|ե|ա|ե|
|___|___|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|160|200|41 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|___|___|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|140|175|40 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|___|___|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|120|150|39 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|___|___|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|100|125|38 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|___|___|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|80 |100|37 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|___|___|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|60 |75 |36 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|___|___|____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|40 |50 |35 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| | | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|____________|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|Սատուրացիա | | | | | | | | | | | | | | |
.____________________________________________________________________.
* Հոգեբուժական կազմակերպության առանձնահատկություններից ելնելով հիվանդության պատմագիրը կարող է ներառել լրացուցիչ տեղեկատվություն
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Հավելված N 2
Առողջապահության նախարարի
2021թ. ապրիլի 26-ի
N 25-Ն հրամանի
Ձև
_________________________________________________
(Բժշկական կազմակերպության անվանումը)
ՀՈԳԵԿԱՆ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԽՆԴԻՐ ՈՒՆԵՑՈՂ ԱՆՁԻ ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՔԱՐՏ N _____
Անուն ____________ Հայրանուն _______________ Ազգանուն __________
Տ/Կ, Ծննդյան ամսաթիվ ___ ամիս ___ թվական ____
Անձնագիր/ն/ք/ծննդյան վկայական N __________________
Պացիենտի հաշվառման հասցեն ______________________________________
Պացիենտի բնակության վայրը ______________________________________
Անձնական հեռախոսահամարներ. բջջային (__) _____, քաղաքային (__) _________
Կրթություն. օժանդակ դպրոց ___, միջնակարգ ___, միջին մասնագիտական ___,
բարձրագույն___
Մասնագիտություն. ունի ___________________________________, չունի ______
Հաշմանդամության խումբ. չունի ___, I, II, III, այլ ___, հայտնի չէ ___
Կոնտակտային անձ/օրինական ներկայացուցիչ չունի ___, ունի ___, հայտնի
չէ ___
Անուն ________ Հայրանուն ______________ Ազգանուն ____________________
_____________________________________, հեռ. ____________________
Նախնական ախտորոշումը ____________________________________________
Կլինիկական ախտորոշումը __________________________________________
._______________________________________________________________.
| |Օրը, |Հիմքը|Դադարեցման օրը,|Հիմքը|
| |ամիսը,| |ամիսը, | |
| |տարին | |տարին | |
|____________________________|______|_____|_______________|_____|
|Հաշվառում | | | | |
|____________________________|______|_____|_______________|_____|
|Հսկողություն | | | | |
|____________________________|______|_____|_______________|_____|
|Խորհրդատվական բուժօգնություն| | | | |
._______________________________________________________________.
ՔԱՐՏԻ ՄԻՋՈՒԿ
._____________________________________________________________________.
|Այցի|Ամբուլատոր, |Հոգեկան|Նշանակումներ|Նշանակված |Պացիենտի/օրինական|
|օրը |տնային /գրել/|վիճակ | |հաջորդ այցը|ներկայացուցչի |
| | | | | |ստորագրություն |
|____|_____________|_______|____________|___________|_________________|
| | | | | | |
|____|_____________|_______|____________|___________|_________________|
| | | | | | |
|____|_____________|_______|____________|___________|_________________|
| | | | | | |
._____________________________________________________________________.
ԵԶՐԱՓԱԿԻՉ ԹԵՐԹԻԿ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
Պաշտոնական հրապարակման օրը` 30 ապրիլի 2021 թվական: