22.04.2024 -
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ
2 ապրիլ 2024 թվականի N 100-Ն
ԼՅԱՐԴԻ ԱԼԿՈՀՈԼԱՅԻՆ ՃԱՐՊԱՅԻՆ ԿԱԶՄԱՓՈԽՈՒԹՅՈՒՆՈՎ, ԱԼԿՈՀՈԼԱՅԻՆ ՖԻԲՐՈԶՈՎ ԵՎ ՍԿԼԵՐՈԶՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 31-րդ կետը`
Հրամայում եմ`
1. Հաստատել լյարդի ալկոհոլային ճարպային կազմափոխությունով, ալկոհոլային ֆիբրոզով և սկլերոզով մեծահասակ պացիենտի վարման գործելակարգը` համաձայն hավելվածի:
2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
Հավելված
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2 ապրիլ 2024 թվականի
N 100-Ն հրամանի
ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ
ԼՅԱՐԴԻ ԱԼԿՈՀՈԼԱՅԻՆ ՃԱՐՊԱՅԻՆ ԿԱԶՄԱՓՈԽՈՒԹՅՈՒՆՈՎ, ԱԼԿՈՀՈԼԱՅԻՆ ՖԻԲՐՈԶՈՎ ԵՎ ՍԿԼԵՐՈԶՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ
1. Նոզոլոգիաների խումբ` ըստ հիվանդությունների և առողջության հետ կապված խնդիրների վիճակագրական 10–րդ վերանայման դասակարգչի.
Հ/Հ |
Կոդը |
Անվանում |
1) |
K70.0 |
Լյարդի ալկոհոլային ճարպային կազմափոխություն (ճարպային լյարդ) |
2) |
K70.2 |
Լյարդի ալկոհոլային ֆիբրոզ և սկլերոզ |
2. Նոզոլոգիաների խումբը կիրառելի է` ըստ սույն հավելվածով սահմանված Ձև 1–ի.
Ձև 1
1) |
Տարիքային խումբ (նորածին, երեխա, դեռահաս, մեծահասակ) |
Մեծահասակ |
2) |
Սեռ (արական, իգական) |
Արական, իգական |
3) |
Բարդություններ (առանց բարդությունների (ԱԲ), բարդություններով (Բ)) |
ԱԲ |
4) |
Հիվանդության փուլը (նկարագրել) |
Լյարդի ստեատոզ-հեպատոցիտներում ճարպի կուտակում, առանց բորբոքման կամ ֆիբրոզի (ֆիբրոզի փուլը F0): Լյարդի ֆիբրոզի փուլերը. ա. F1` առկա է ֆիբրոզ, որը տեղակայված է միայն պորտալ տրակտի շրջանում, բ. F2` ֆիբրոզը տարածվում է պորտալ տրակտի սահմաններից դուրս, բայց չի կապվում հարևան պորտալ տրակտի հետ կամ կարող են առաջանալ մինիմալ պորտո-պորտալ ֆիբրոզ կապեր, գ. F3` առկա է կամրջող ֆիբրոզ` պորտո-պորտալ և պորտո-ցենտրալ ֆիբրոզ կապեր առանց ռեգեներացիոն հանգույցների, դ. F4` ցիռոզ` կամրջող ֆիբրոզ և ռեգեներացիոն հանգույցներ /ընդգրկված չէ սույն գործելակարգում/ |
5) |
Բժշկական օգնության և սպասարկման պայմանները (բժշկական կազմակերպությունից դուրս, արտահիվանդանոցային պայմաններում, ցերեկային ստացիոնարի պայմաններում, հիվանդանոցային պայմաններում) |
Արտահիվանդանոցային պայմաններում |
6) |
Բժշկական օգնության և սպասարկման ծառայությունների մատուցման ձևը (շտապ, անհետաձգելի, պլանային) |
Պլանային |
7) |
Կիրառման շրջանակը (նշել մասնագետների շրջանակը) |
Աղեստամոքսաբան (գաստրոէնտերոլոգ), թերապևտ |
8) |
Գանգատներ |
Ալկոհոլային ստեատոզի և ֆիբրոզի /առանց ցիռոզի/ դեպքերի մեծ մասը ասիմպտոմ է: Կարող են առկա լինել ոչ սպեցիֆիկ նշաններ` հոգնածություն, աջ թուլակողի դիսկոմֆորտ, ինչպես նաև արտահայտվել ալկոհոլի չարաշահմանը բնորոշ նշաններ (ալկոհոլային պոլինևրոպաթիա, էնցեֆալոպաթիա, հիշողության խանգարում, արագ հոգնածություն, գլխապտույտ, գլխացավ հալյուցինացիաներ, դեպրեսիա և այլն): |
9) |
Անամնեզ |
Անամնեզում ալկոհոլի երկարատև օգտագործում, ընդ որում ալկոհոլի մեծ քանակների քրոնիկ օգտագործման դեպքերի 95%-ում զարգանում է լյարդի ստեատոզ, իսկ ստեատոզի ֆոնի վրա ֆիբրոզ և հետագայում ցիռոզ զարգանում է մինչև 30% դեպքերում` 10 տարվա կտրվածքով: |
10) |
Զննման արդյունք/Ցուցում |
Քթի կարմրություն, հարականջային գեղձերի մեծացում: Որովայնի պալպացիայով հնարավոր է հայտնաբերել լյարդի չափերի մեծացում: |
11) |
Հոսպիտալացման Ցուցում |
Կիրառելի չէ |
3. Բժիշկ-մասնագետի կողմից պացիենտի զննումը, խորհրդատվությունը իրականացվում է ըստ Ձև 2–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը).
Ձև 2
Հ/հ |
Խորհրդատվության տեսակը |
Տրամադրման քանակը |
ԱԲ |
Բ |
1) |
Գաստրոէնտերոլոգ/աղեստամոքսաբան |
1 |
- |
2) |
Էնդոսկոպիստ (ներզննական բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող մասնագետ) |
0,2 |
- |
3) |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ (անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ) /էնդոսկոպիայի համար/ |
0,2 |
- |
4) |
Ճառագայթային ախտորոշման մասնագետ |
1 |
- |
5) |
Ախտաբանական անատոմիայի և կլինիկական մորֆոլոգիայի մասնագետ |
0,1 |
- |
6) |
Թմրաբան (նարկոլոգ) |
0,2 |
- |
4. Սույն հավելվածի Ձև 2–ում նշված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը: Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը:
5. Լաբորատոր-գործիքային ախտորոշիչ հետազոտություններն իրականացվում են` ըստ Ձև 3–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը).
Ձև 3
|
Լաբորատոր հետազոտություններ |
Հ/Հ |
Կոդը |
Անվանումը |
Տրամադրման քանակը |
Արդյունք |
ԱԲ |
Բ |
1) |
Առկա չէ |
Արյան ընդհանուր հետազոտություն |
1 |
- |
Ալկոհոլի չարաշահմանը բնորոշ է մակրոցիտար անեմիան, իսկ եթե առկա է լեյկոցիտոզ, ապա հնարավոր է այլ ախտորոշում` ալկոհոլային հեպատիտ |
2) |
Առկա չէ |
Գլյուկոզի մակարդակի որոշում |
1 |
- |
Ստեատոզի և ֆիբրոզի պատճառ կարող է լինել նաև մետաբոլիկ համախտանիշը, որին բնորոշ է հիպերգլիկեմիան |
3) |
Առկա չէ |
Կրեատինինի մակարդակի որոշում |
0.5 |
- |
Բարձր մակարդակը կարող է վկայել լյարդի ախտահարման ավելի խոր փուլերի մասին կամ ուղեկցող երիկամային ախտահարման մասին |
4) |
Առկա չէ |
Ասպարտատամինատրանսֆերազի (ԱՍՏ), Ալանինամինատրանսֆերազի (ԱԼՏ), Հիմնային ֆոսֆատազի (ՀՖ), Գամմագլյուտամատ տրանսֆերազի (ԳԳՏ), Բիլիռուբինի մակարդակի որոշում |
1 |
- |
Բոլոր ցուցանիշները կարող են լինել բարձր, ինչպես նաև նորմալ: Կարևոր է ԱՍՏ / ԱԼՏ հարաբերակցությունը, որը հատկապես ալկոհոլային ֆիբրոզի փուլում դառնում է >1, ինչպես նաև ԳԳՏ անհամաչափ բարձրացումը նույնպես բնորոշ է լյարդի ալկոհոլային ախտահարմանը |
5) |
Առկա չէ |
Արյան մեջ ֆերիտինի մակարդակի որոշում |
0,5 |
- |
Անեմիայի դեպքում հարկ է պարզել, թե որ նյութի պակասից է, կարող է լինել երկաթի պակաս, որի դեպքում դիտվում է ֆերիտինի ցածր մակարդակ, իսկ բարձր մակարդակը կարող է վկայել լյարդի երկրորդային հեմոքրոմատոզի մասին |
6) |
Առկա չէ |
Արյան մեջ տրանսֆերինի հագեցման մակարդակի որոշում |
0,1 |
- |
Ֆերիտինի բարձր կամ ցածր մակարդակի դեպքում երկաթի պակասը կամ ավելցուկը հստակեցնելու նպատակով |
7) |
Առկա չէ |
Արյան մեջ ցիանոկոբալամինի (վիտամին B12) մակարդակի որոշում |
0,6 |
- |
Ալկոհոլի չարաշահման դեպքում բնորոշ է այս վիտամինի պակաս |
8) |
Առկա չէ |
Արյան մեջ հոմոցիստեինի մակարդակի որոշում |
0,2 |
- |
Հստակեցնում է վիտամին B12 պակասը, եթե մակարդակը բարձր է |
9) |
Առկա չէ |
Արյան մեջ ֆոլաթթվի (վիտամին B9) մակարդակի որոշում մակարդակի որոշում |
0,6 |
- |
Ալկոհոլի չարաշահման դեպքում բնորոշ է այս վիտամինի մակարդակի իջձցումը |
10) |
Առկա չէ |
Արյան պրոթրոմբինային ժամանակի, պրոթրոմբինային ինդեքսի և միջազգային նորմալացված հարաբերության (INR, ՄՆՀ) որոշում |
0.8 |
- |
Լյարդի ցանկացած ախտահարման դեպքում իջած մակարդակը վկայում է լյարդի սինթետիկ ֆունկցիայի անկման կամ լեղու հոսքի խանգարման հետևանքով վիտամին K թերներծծման մասին |
11) |
Առկա չէ |
Արյան մեջ ընդհանուր սպիտակուցի և ալբումինի մակարդակի որոշում |
0.8 |
- |
Լյարդի ցանկացած ախտահարման դեպքում իջած մակարդակը վկայում է լյարդի սինթետիկ ֆունկցիայի անկման մասին |
12) |
Առկա չէ |
Արյան մեջ C-ռեակտիվ սպիտակուցի որոշում |
0,1 |
- |
Բարձր մակարդակը վկայում է արդեն ալկոհոլային ստեատոհեպատիտի մասին |
13) |
Առկա չէ |
Արյան մեջ հեպատիտ Բ մակերեսային հակածնի (HbsAg), հեպատիտ Բ կորիզային հակածնի (հակա-HBc) հակամարմինների որոշում |
1 |
- |
Պարտադիր ստուգվող ցուցանիշներ են լյարդի ցանկացած ախտահարման դեպքում, բացառելու համար վիրուսային հեպատիտները |
14) |
Առկա չէ |
Արյան մեջ հեպատիտ Ց հակածնի (հակա-HCV) հակամարմինների կամ հեպատիտ Ց-ի հակածնի (HCV) ռիբոնուկլեինաթթվի (ՌՆԹ) որոշում |
1 |
- |
Պարտադիր ստուգվող ցուցանիշներ են լյարդի ցանկացած ախտահարման դեպքում, բացառելու համար վիրուսային հեպատիտները |
15) |
Առկա չէ |
Արյան մեջ` • հակակորիզային` ANA, • հակամիտոքոնդրիալ` AMA, • պերինուկլեար հականեյտրոֆիլային ցիտոպլազմատիկ` pANCA, • հակա-հարթմկանային` ASMA հակամարմինների որոշում |
0,2 |
- |
Լյարդի ախտահարման այլ ուղեկցող պատճառներից աուտոիմուն հեպատիտը կամ առաջնային բիլիար խոլանգիտը հայտնաբերելու նպատակով |
16) |
Առկա չէ |
Արյան մեջ ցերուլոպլազմինի մակարդակի որոշում |
0,2 |
- |
Լյարդի ճարպային վերափոխման այլ ուղեկցող պատճառներից Ուիլսոնի հիվանդության հայտնաբերման նպատակով |
17) |
Առկա չէ |
Արյան մեջ ալֆա-ֆետոպրոտեինի մակարդակի որոշում |
0,2 |
- |
F3 փուլում անհրաժեշտ է կատարել հեպատոցելյուլյար կարցինոմայի սկրինինգ` սույն օնկոմարկերի որոշման միջոցով |
18) |
Առկա չէ |
Արյան մեջ ընդհանուր խոլեստերինի և բարձր խտության լիպոպրոտեինների (HDL) և ցածր խտության լիպոպրոտեինների (ԼDL) ֆրակցիաների մակարդակի որոշում |
0,6 |
- |
Ստեատոզի և ֆիբրոզի պատճառ կարող է լինել նաև մետաբոլիկ համախտանիշը, որին բնորոշ է խոլեստերինի հատկապես HDL ֆրակցիայի մակարդակի իջեցում |
19) |
Առկա չէ |
Արյան մեջ տրիգլիցերիդների մակարդակի որոշում |
0,6 |
- |
Ստեատոզի և ֆիբրոզի պատճառ կարող է լինել նաև մետաբոլիկ համախտանիշը, որին բնորոշ է տրիգլիցերիդների մակարդակի բարձրացում |
20) |
Առկա չէ |
Մեզում էթիլգլյուկուրոնիդի (uEtG) կամ էթիլոսւլֆատի (EtS) որոշում |
0,05 |
- |
Գնահատում է վերջին 3 օրերի ընթացքում ալկոհոլից ժուժկալությունը (uEtG<500 ng/ml, EtS<75 ng/ml) |
21) |
Առկա չէ |
Մազերում էթիլգլյուկուրոնիդի (hEtG) որոշում |
0,05 |
- |
Գնահատում է վերջին 6 ամսում ալկոհոլից ժուժկալությունը, <30 pg/mg |
|
Գործիքային հետազոտություններ |
22) |
Առկա չէ |
Որովայնի գերձայնային հետազոտություն |
1 |
- |
Լյարդի ստեատոզը հայտնաբերելու առաջնահերթ մեթոդ է |
23) |
Առկա չէ |
Լյարդի էլաստոմետրիա, CAP (վերահսկման թուլացման պարամետր (control attenuation parameter)) չափումով |
0,6 |
- |
Լյարդի ֆիբրոզի և ճարպային կազմափոխման աստիճանը գնահատելու ոչ ինվազիվ մեթոդ |
24) |
Առկա չէ |
Լյարդի բիոպսիա |
0,05 |
- |
Ոչ ինվազիվ մեթոդներով ֆիբրոզի փուլը, ճարպային կազմափոխման աստիճանը գնահատելու անհնարինության դեպքում, կամ լյարդի ախտահարման այլ պատճառի կասկածի դեպքում: |
25) |
Առկա չէ |
Լյարդի բիոպտատի հյուսվածքաբանական հետազոտություն |
0,05 |
- |
Ֆիբրոզի փուլը, ճարպային կազմափոխման աստիճանը գնահատելու, այլ հիվանդություններին բնորոշ հյուսվածքաբանական նշաններ հայտնաբերելու նպատակով |
26) |
Առկա չէ |
Էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիա (ԷԳԴՍ) |
0,1 |
- |
Ֆիբրոզի բարձր փուլերում` F3, պորտալ գերճնշման նշանների` կերակրափողի կամ ստամոքսի վարիկոզ լայնացած երակների հայտնաբերման նպատակով |
27) |
Առկա չէ |
ԷԳԴՍ ժամանակ կերակրափողից, ստամոքսից կամ 12-մատնյա աղիքից վերցված բիոպտատի հյուսվածքա-բանական հետազոտություն |
0,05 |
- |
Անհրաժեշտության դեպքում, եթե ԷԳԴՍ հայտնաբերում է որևէ ախտաբանական փոփոխություն, դրա բնույթը պարզելու նպատակով: |
6. Սույն հավելվածի Ձև 3–ում սահմանված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը: Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը:
7. Օգտագործվող դեղերի ցանկը սահմանվում է ըստ Ձև 4–ի (անհրաժեշտության դեպքում նշել հիվանդության փուլերը).
Ձև 4
Հ/հ |
Անվանում, դեղաչափ, դեղաձև, փաթեթավորում |
Անվանում /ջեներիկ/ |
Չ/Մ |
Միջինացված ցուցանիշ` տրամադրման հաճախականություն |
Միջին օրական չափաքանակ |
Բուժման կուրսի միջին չափաքանակ |
Օրերի քանակ |
1) |
Երկաթի (III) հիդրօքսիդի և պոլիմալտոզի համալիր դեղահատեր ծամելու 100 մգ |
Եր Երկաթի (III) հիդրօքսիդի և պոլիմալտոզի համալիր դեղահատեր ծամելու 100 մգ |
Հատ |
0,1 |
0,8 |
120 |
60 |
2) |
Ֆոլաթթու դեղահատեր 5 մգ |
Ֆոլաթթու դեղահատեր 5 մգ |
Հատ |
0,3 |
1 |
60 |
60 |
3) |
Ցիանոկոբալամին լուծույթ ե/մ և մ/մ ներարկման 0,5 մգ/մլ |
Ցիանոկոբալամին լուծույթ ե/մ և մ/մ ներարկման 0,5 մգ/մլ |
Հատ |
0,1 |
0,6 |
24 |
60 |
4) |
Ֆիտոմենադիոն լուծույթ ներարկման 2 մգ/0.2 մլ |
Ֆիտոմենադիոն լուծույթ ներարկման 2 մգ/0.2 մլ |
Մգ |
0,02 |
10 |
20 |
200 |
8. Սույն հավելվածի Ձև 4–ում սահմանված`
1) նշանակված դեղի նկատմամբ անհատական անտանելիության դեպքում ավագ բուժաշխատողը իրավասու է նշանակել այլ դեղ:
2) տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը: Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը:
9. Բուժական այլ միջոցառումներ սահմանվում են Ձև 5–ում (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը).
Ձև 5
Հ/հ |
Բժշկական ծառայության տեսակը |
Տրամադրման քանակը |
ԱԲ |
Բ |
1) |
Կիրառելի չէ |
- |
- |
ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԻ ՄՇԱԿՄԱՆ ԱՂԲՅՈՒՐԸ
1. Լյարդի ուսումնասիրության եվրոպական ասոցիացիա. Էլեկտրոնային հասցե` [email protected]; Լյարդի ուսումնասիրության եվրոպական ասոցիացիա. EASL Կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույցներ. Ալկոհոլի հետ կապված լյարդի հիվանդության կառավարում: J Hepatol. 2018թ. հուլիս; 69 (1): 154-181. ԴՈԻ` 10.1016/j.jhep.2018.03.018. Epub 2018թ. ապրիլի 5. PMID` 29628280: / European Association for the Study of the Liver. Electronic address: [email protected]; European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018 Jul;69(1):154-181. doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.018. Epub 2018 Apr 5. PMID: 29628280.
2. Քրեբբ, Դեյվիդ Վ.*; Իմ, Ջին Յ. Սաբո, Գյոնգի; Մելլինգեր, Ջեսիկա Լ. Լուսի, Մայքլ Ր.. Ալկոհոլի հետ կապված լյարդի հիվանդությունների ախտորոշում և բուժում. 2019թ. գործնական ուղեցույց Լյարդի հիվանդությունների ուսումնասիրության ամերիկյան ասոցիացիայից: Hepatology 71(1):p 306-333, հունվար 2020թ. | ԴՈԻ` 10.1002/hep.30866 / Crabb, David W.*; Im, Gene Y.; Szabo, Gyongyi; Mellinger, Jessica L.; Lucey, Michael R.. Diagnosis and Treatment of Alcohol‐Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 71(1):p 306-333, January 2020. | DOI: 10.1002/hep.30866
Պաշտոնական հրապարակման օրը` 12 ապրիլի 2024 թվական: